产科大出血的处理策略.pdf

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1、产科大出血的处理策略四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科梅劼全球孕产妇死亡率中国孕产妇死亡率全国妇幼卫生监测及年报通讯中国孕产妇主要死因构成比①③②全国妇幼卫生监测及年报通讯2014年全国产科出血的死因构成比产后出血Ø仍然是我国和大多数发展中国家孕产妇死亡的首要原因Ø孕产妇的死亡率是衡量一个国家经济水平的敏感指标之一Ø出血是最能被预防的，这种可预防性远远高于其它疾病Ø产后出血孕妇不应死亡产后出血的定义与诊断RCOG(2011)CNGOF(2015)英国妇产科医师学会法国妇产科医师学会•产后24小时内•产后24

2、小时内•Minor(500mL-1L)•≥500mL即为产后出血•Moderatemajor(1-2L)•＞1L为严重产后出血•Severemajor(>2L)•不区分分娩方式•不区分分娩方式产后出血几个特殊概念Ø严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量≥1000mlØ难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血Ø重症产后出血：出血速度>150ml/min；3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过全身总血容量大出血定义大出血定义较主

3、观也很多，很多人同意定义为需要紧急干预挽救患者生命或是出血超过患者血容量25%的出血症状产后出血的原因及其高危因素四大病因凝血功能宫缩乏力胎盘因素产道损伤障碍•四大原因可以合并存在，也可以互为因果•所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生高危因素英国皇家妇产科医师学会(RCOG,2011)Ø分娩前：Ø产后出血史、妊娠并发症及合并症、子宫过度扩张、肥胖、贫血Ø产时异常：Ø产程长、手术产、剖宫产、引产、感染Ø胎盘因素：Ø胎盘早剥、胎盘前置及其他胎盘异常妊娠生理与产科出血的特点妊娠生理子宫血

4、流量：Ø孕早期50ml/min，足月500-700ml/minØ血容量增加Ø凝血因子相对含量增加及低纤溶状态Ø心率增快Ø基础代谢率增加Ø组织间液潴留、妊娠水肿Ø大剂量缩宫素抗利尿作用妊娠生理与产科出血的特点产科出血Ø急性大量出血，估量不足，仅1/3Ø代偿能力强Ø拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿时大量消耗凝血因子易发生DIC剖宫产术中大出血的特点•发生快，非常紧急•出血速度：急快往往数分钟以内可达到上千毫升（妊娠末期子宫血流达到600ml/min）•手术止血：困难！产后出血防治评分评分表总分为29分，≥5分的产

5、妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采用预防措施以减少产后出血。医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级医院诊治。急性大量失血的病理生理Ø全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血Ø血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似于晶体盐溶液，需用晶体液补充这种“额外”减少，以避免急性肾衰等严重后果Ø临床症状取决于失血量和速度：失血量>20%血容量，早期休克；>30%明显休克；>40%重度休克Ø病程早期Hb和HCT可正常，大量扩容后，RBC可能被过度稀释急性大量失血的病理生理Ø诊断难点：发现早期（代偿期）休克症状Ø

6、急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官功能衰竭Ø病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现，早干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理，可实现病情逆转。如何处理产后大出血产科大出血的处理•产后出血的预防•产后出血的抢救•产科大出血的输血治疗•产科大出血的抢救目标产后出血的预防加强产前保健：–产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。产后出血的预防积极处理第三产程(ac

7、tivemanagementofthethirdstageoflabor，AMTSL)–预防性使用宫缩剂：•缩宫素是一线用药！•头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10u静脉或肌注。•预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其安全性与缩宫素相似。•如果缩宫素无效，也可使用麦角新碱或米索前列醇。产后出血的预防二延迟钳夹脐带•胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（1级证据）。产

8、后出血的预防•CNGOF(2015)：–针对经阴道分娩的孕妇，不推荐使用可控性牵拉脐带（A级）、常规的牵拉脐带(B级)、按摩子宫（A级）或排空膀胱的方法预防产后出血–对于剖宫产的孕妇，可采用可控性牵拉脐带的方法娩出胎盘(B级)。产后出血抢救团队血库医院、麻醉科社会支持妇产科药师产科急医生救团队护理团ICU医生队介入放手术室射产后大出血的抢救原则血容量万万岁！皇上红细胞万岁！太子凝血功能