协和医院老年综合评估表.pdf

《协和医院老年综合评估表.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：老年病人的状态评估表——病人完成部分（由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：功能状况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。使用器械日常生活能力（IADL）使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在他人帮助下坐公车1；□仅在他人陪伴下打车或从不离开家0）；做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭）；服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能自己服药）；洗衣（□能洗自己所

2、有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1□所有衣物必须由别人洗0）打电话（□能接能打1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1□不能用电话0）；理财（□能独立处理财务包括银行业务1；□能自己购物但在银行需有人帮助1；□不能管钱0）；购物（□能独立购买所有东西1；□能独立买小的东西0；□购物需陪人陪同或不能自己购物）；做家务（□能做各种家务或能做轻的家务1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，□不能做家务0）日常生活能力（ADL）如厕（□能独立上厕所1；□需人提醒、偶有失禁0；□有大便或小便失禁、每周大于1次）进食（

3、□能自己独立吃饭1；□进餐时经常需要别人帮助0；□不能自己进食）穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合0；□完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合）洗澡（□能独立洗澡1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0；□不能自己洗澡或不能配合他人帮助）；梳洗（□能独立保持自我整洁和穿着得体1；□需要他人部分帮助以保持整洁0；□完全需要他人帮助或不能配合他人帮助）行走（□能去远处的地方1；□只能在附近小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不能行走）有无疼痛情况：□无疼痛；□有疼痛（部位

4、：）听力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）视力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）体力状况：上楼（□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿米）居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆）（□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；）睡眠状况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他：）跌倒历史：□无，□有（跌到原因：；跌倒后○有骨折、○无骨折）1北京协和医院老年综合评估表姓名

5、：病案号：老年病人的状态评估表——医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选）病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估；神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。第一部分：认知能力：MMSE评分：Mini-cog评分情绪状况：抑郁：询问：你会经常觉得悲伤或经常感觉压抑么？GDS（无，是-可能有需要进一步评估、参考抑郁筛查量表）焦虑：询问：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？（无，是-可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表）社会支持系统：第二部分：跌倒风险：无，有（步态不稳、

6、下肢无力、服用镇静止痛药物、脑血管病发作、视力下降、可能的环境因素、其他：）5次起坐试验秒，3米起立-行走试验秒，握力kg，平衡试验（并足、全足、半足、单足、8步步行能否完成）。体力状况：可上层楼。步速米/秒。第三部分：谵妄：无，有：（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈波动—是、否；睡眠倒错—无，有）尿失禁：无，有（说明：）便失禁：无，有（说明：）营养风险筛查（MNA-SF）：A过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?0=食量严重减少1=食量中度减少2=食量没有改变B过去三个月內体重下降的情况0

7、=体重下降大于3公斤(6.6磅)1=不知道2=体重下降1‐3公斤(2.2‐6.6磅)3=体重没有下降C活动能力0=需长期臥床或坐轮椅1=可以下床或离开轮椅，但不能外出2=可以外出D过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?0=有2=没有E精神心理0=严重痴呆或抑郁1=轻度痴呆2=没有精神心理问题F1身体质量指数(BMI)(公斤/米2,kg/m2)0=BMI低于191=BMI19至低于212=BMI21至低于233=BMI相等或大23如不能取得质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。F2

8、小腿围（cc）(公分cm)0=CC低于313=cc相等或大于31筛选分数MNA-sm（最高14分）12-14分正常营养状况8-11分有营养不良的风险0-7分营养不良2北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：简易智能精神状态检查量表（MMSE）定向力分数最高分现在