全文首发∣2018年美国胃肠病学会(AGA)指南：急性胰腺炎的初期管理.pdf

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1、全文首发∣2018年美国胃肠病学会（AGA）指南：急性胰腺炎的初期管理原创2018-03-06临床肝胆病杂志临床肝胆病杂志本文阐述了美国胃肠病学会（AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA）关于急性胰腺炎的初期处理的官方建议。由AGA临床实践指南委员会制定，并由其管理委员会批准。另附一份技术评论，是对提出这些建议的临床循证医学证据的汇编。胰腺的炎症状态，可能会导致局部损伤，全身炎症反应综合征和器官衰竭。急性胰腺炎在全球都是一种常见的消化系统疾病，发病率高，给患者带来巨大痛苦，消耗大量医疗资源。

2、在美国，急性胰腺炎是因胃肠道疾病住院的主要原因：每年有超过275,000例患者住院，每年粗略总费用超过26亿美元。发病率为每10万人5-30例，且有证据表明发病率逐年增加。病例总体死亡率大约5%，重症患者死亡率预计会更高。急性胰腺炎患者常常会出现腹痛、恶心、呕吐，影响生活质量。最常见的病因主要是胆石症和酒精，占80%；其他还有一些相对少见的原因，包括药物反应、胰腺囊实性恶性肿瘤以及高甘油三酯血症。急性胰腺炎的诊断须符合下列指标中的至少两项：典型腹痛；符合胰腺炎的生化证据（血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常上限的3倍）；和/或影像学断层扫描提

3、示有胰腺炎的表现。急性胰腺炎的表现与临床分型有关，在亚特兰大分类标准近期修订版本中，将其分为轻型、中度重症及重症三种。大多数（约80%）都属于轻型急性胰腺炎，只有胰腺间质水肿，没有局部或全身并发症。中度重症胰腺炎的特点是有一过性（<48h）的局部或全身并发症或脏器功能障碍，重症急性胰腺炎则有持续性脏器功能障碍。坏死性胰腺炎的特征是胰腺实质和/或胰周组织坏死，多见于中度重症和重症急性胰腺炎。疾病的严重程度考虑到了本指南的部分推荐建议。急性胰腺炎分为两个可重叠的期：初期和后期。初期多发生在病程的前两周，随后进入后期病程，可长达数周甚至数月。

4、本指南主要讨论针对急性胰腺炎初期（入院后48-72h内）的处理。我们关注急性胰腺炎的初期处理，是因为这一阶段的处理决策将影响疾病的进程以及住院时间。一百年来，对急性胰腺的处理进展缓慢。但，新出现的证据对长期以来形成的急性胰腺炎处理方法产生了质疑，包括使用抗生素的益处，营养支持的时机与方式、ERCP或胆囊切除手术的应用及时机。因此，我们才尝试评估所有涉及这些以及其他胰腺炎处理疑问的证据。本文主要聚焦于急性胰腺炎初期的治疗，对于一些后期的并发症（如胰周液体积聚）的处理不在本指南讨论范围。本指南重点在处理，所以对胰腺炎诊断的问题，比如利用实验

5、室检查及影像学检查来确诊，也不做讨论。本指南的制定过程有参考文献介绍。简而言之，AGA在制定临床实践指南时采用了建议分级评估、开发和评价准则（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法，以及医学会提出的最佳实践方案。GRADE方法被用于撰写指南的背景信息以及与之相伴的技术评论。阅读技术评论中的相关章节可以加深对本指南的理解。2017年7月18日，指南专家组成员和技术评论作者开会面谈，讨论技术评论的相关发现，随后制定这些建议。虽然证据质量（表1）

6、是决定每个推荐意见强度的关键因素（表2），专家组也考虑了在干预措施、患者的价值观和偏好，以及资源利用之间做出平衡。建议最终汇总成表3。表1证据质量分类证据质量定义高对于实际的结果和预估的结果相似度我们很有信心中对于估计的结果有中等程度信心，实际结果接近预估的结果但可能存在不同低对于估计的结果信心有限，实际结果可能与预计结果截然不同极低对于估计的结果几乎没有信心，实际结果很可能与预计结果截然不同表2推荐强度分类解读推荐强度措辞对患者对医生强AGA推荐在这种情况下，绝绝大多数患者应该接受指南推大多数人都会需要荐的方案。不太可能需要正式我们推

7、荐的方案，的辅助决策以帮助个人做出符仅有一小部分人不合其价值观及偏好的决策会有条件AGA建议在这种情况下，大不同患者适合不同的选择。辅多数人都会需要我助决策可能有助于个人做出符们推荐的方案，但合其价值观及偏好的决定。临有许多人不会床医生应该花更多的时间与患者沟通以做出决定不推荐AGA不推荐对预计的结果信心很低，此时任何建议都仅是推测表3急性胰腺炎初期处理的AGA临床指南推荐总结推荐推荐强度证据质量1A：对于急性胰腺炎患者，AGA建议使用目标导向有条件极低治疗来进行液体处理。评论：就使用生理盐水还是使用乳酸林格氏液AGA不作推荐。1B：对

8、于急性胰腺炎患者，AGA建议不要使用羟乙基有条件极低淀粉（HES）2：对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎的患者，AG有条件低A建议不要预防性使用抗生素。3：对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，有条件低A