《肺动脉高压诊断和治疗指南》.pdf

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1、万方数据空堡医堂盘盍!Q!!生!旦!!旦筮!i鲞箜!!塑盟堕!丛盟』堡!i塑：丛!堡!!i：!!!!：Y!!：堑：盟!：!!ESC／ERS((肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之定义与分类谢万木黄可张泽宇王辰随着人们认识的深入，肺动脉高压的定义与分类也在不断更新。本文就2015年欧洲心脏病学会／欧洲呼吸学会(ESC／ERS)《肺动脉高压诊断和治疗指南》⋯中有关的定义与分类更新进行解读，并结合临床实际应用对指南的变化加以阐述。一、肺动脉高压的定义肺动脉高压是指肺动脉压力(PAP)超过一定界值的一种血流动力学异常状态，现有证据表明，静息状态下成年人正常平均PAP(mPAP)为

2、(14±3)mmHg(1mmHg=0．133kPa)，上限约为20mmHg—o。肺动脉高压定义为在静息状态下经右心导管检查测得mPAPI>25mmHg。这一血流动力学定义目前没有变化。但应当强调，肺动脉高压是一种血流动力学异常状态，其本身并非一种独立的疾病，而是包括多种临床情况。肺动脉高压既可来源于肺血管自身的病变，也可继发于其他心、肺或系统性疾病等。1．关于“临界性肺动脉高压”：如前所述，mPAP正常上限为20mmHg，肺动脉高压诊断界值为25mmHg，因此，mPAP在21—24mmHg之间存在“灰区”，应如何界定mPAP超过正常上限、尚未达到肺动脉高压诊断标准的患

3、者?有学者曾提出“临界性肺动脉高压”这一概念旧o，新指南指出，mPAP处于“灰区”的临床意义尚不明确，不推荐应用“临界性肺动脉高压”这一名称，但对于这类PAP轻度升高的人群，尤其是存在结缔组织疾病、家族肺动脉高压病史者，需注意密切随访。临床实践中，我们也应注意到，PAP的测量值受到多种因素影响，如情绪紧张、温度变化、血流量变化(如输液过多)等，这些因素也可能导致mPAP轻度增高。虽然有研究发现，急性或慢性的临界性肺动脉高压可造成右心负荷增加，从而影响心肺功能‘4J。但由于对这种临界肺动脉高压的自然病程、预后评估资料较少，目前尚难以对其临床意义作出明确评价。因此，如临床

4、上发现这类人群，密切随访观察。2．运动与肺动脉高压：运动可引起PAP升高，既往将运动后mPAP超过30mmHg也作为肺动脉高压的诊断标准，DOI：10．3760／cma．j．issn．0376-2491．2016．10．017基金项目：国家自然科学基金(81570049)；北京市自然科学基金(7152062)；卫生部公益性行业科研专项(201302008)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2013．6—2016．6)作者单位：100029北京，中日友好医院呼吸与危重症医学科首都医科大学呼吸病学系国家呼吸疾病I临床医学研究中心通信作者：谢万木，Email：xi

5、ewanmu@126．eom·827·．讲座．由于不同年龄人群运动后PAP的正常值差别很大旧J，很难界定一个运动后mPAP的正常值，而且运动后mPAP因运动方式及强度的不同而有很大差异，因此，近年的肺动脉高压专家共识均建议去除运动后PAP的诊断标准，仅以静息状态下mPAP≥25mmHg作为诊断标准。这一诊断标准临床应用方便，易于统一，但从另一方面而言，可能不利于早期识别肺动脉高压。临床上，某些存在早期肺血管病变的患者，其mPAP在静息状态下尚达不到肺动脉高压的诊断标准，运动后mPAP却出现明显升高，但由于正常个体在运动后mPAP也可出现不同程度的增高，因此，造成临床上

6、很难判断哪些患者为生理性升高，哪些为病理性升高。肺血管阻力的升高提示肺循环压出现了与心排血量不相适应的上升，而且与PAP在运动后增高不同，正常个体在运动后肺血管阻力出现下降，存在肺血管病变者运动后肺血管阻力则上升，两者变化方向相反，可借此分开生理与病理情况。因此，以运动后肺血管阻力的变化作为早期识别肺血管病变的评估指标可能具有更好的应用价值，值得进一步研究。3．毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压：从血流动力学特点分析，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者血流动力学表现为mPAPI>25mmHg，同时肺动脉楔压(PAWP)≤15mmH

7、g；毛细血管后肺动脉高压主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起PAP被动性地增高，除mPAP≥25rnmHg外，表现为PAWP>15mmHg。应当注意，PAWP值并不总是恒定的，其测量值受多种因素影响，如液体负荷、胸内压变化等，因此，以PAWP不超过15mmHg判定毛细血管前性肺动脉高压可能并不总是正确。如某些左心疾病患者经过利尿、调节血压等治疗，PAWP可短时间内降至正常。因此，临床上评估毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压需综合分析患者病史及其他辅助检查资料。此外，对于左心疾病所致肺动脉高压，其究竟是单纯肺静脉压力升高导致的被动性肺动脉高压