关于的病种付费-医改两难路径

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1、关于的病种付费:医改两难路径关于的病种付费:医改两难路径导读：费改革的矛头直指当下过度医疗的弊端，但其自身的种种理由也在各方利益的纠结下，大白于天下。中国医疗改革还需更为深刻地转变。　　　　在北京大学第三医院行政楼，有一间不起眼的办公室，门口标牌显示的是医院的医保办，但实际上这里还是北京DRG-PPS项目组（疾病诊断相关分组预定额付费制的缩写）的大本营。从今年8月1日起，在北京按病种付费改革的矛头直指当下过度医疗的弊端，但其自身的种种理由也在各方利益的纠结下，大白于天下。中国医疗改革还需更为深刻地转变。　　　　在北京大学第

2、三医院行政楼，有一间不起眼的办公室，门口标牌显示的是医院的医保办，但实际上这里还是北京DRG-PPS项目组（疾病诊断相关分组预定额付费制的缩写）的大本营。从今年8月1日起，在北京市6家医院试点推行的按病种付费的核心技术标准，就是在这间办公室发起、组织并标准成型的。　　胡牧是北医三院医保办的主任，同时也是北京DRG-PPS项目组的组长，主抓北医三院的按病种付费体系，现在该体系的最后测试工作正在进入关键环节。随着北医三院测试的结束，北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等其他五家试点医院的测试也将陆续展开，如

3、果可能的话，预计在8月底能全部结束，届时6家医院将正式开始接受新的付费制度下的病例。　　按病种付费是一种定额付费制度，主要根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断、治疗手段等临床路径相似的住院患者，分入若干病组以病组统一标准费用进行付费。　　在此之前，医院通行的策略是按项目付费，但它最大的弊病是：鼓励医院过度医疗，比如，没有诊疗费的限制，就会过度提供医疗服务和消耗医疗资源，让患者多做检查，多开药。“作为一种中间过度或转型期的策略，定额付费通过临床路径的规范能有效改善管理和降低成

4、本，削减过度医疗，约束医院，因此必定会提上日程。”北京大学卫生经济学教授刘国恩教授认为，新付费方式是一种新的医疗改革。　　新付费制度的关键在于从病例到病种的分组和临床路径的规范，在国外通常病种分组指南由各专业学会制订，结合平均住院日与付费标准，以及医生的诊疗方案和变异分析，制定出病种的临床路径日程表。“因此，它是一种新的统计学工具，同时也是一个考核医院和医生的标准化测量、管理以及客观的工具。”胡牧表示。　　但其更深层的理由还在于，付费方式关系到医保公司的效益，定额付费实际也是医保针对医院而采用的一项策略，这也是国际上通行的

5、做法。近年随着我国医疗保障制度覆盖面扩大，报销比例的提高，尤其随着我国老龄化人口比例的增大，医保支出压力剧增，医保付费的管理方式亟待完善。　　不过，遗憾的是，我国在某些层面上展开的统计学管理，并没有很好地与责权利结合起来。而按病种定额付费制，则要求将医疗服务、成本制约以及监督管理放到一个框里，通过一套标准化工具，把责权利分解到每一位医生护士，既能进行统计，也能进行考核和结算，就像胡牧所说，“实际上它既是一套绩效管理工具，也是一套收费工具，同时还为法律提供了一套有效的依据。”　　在这样的对比之下，我国现有的医疗管理方式和技术

6、体系，是否能让按病种定额付费制切切实实地贯彻执行下去呢？　　　　患者利益无保障？　　从制度设计上来讲，病种分组付费制应该是使利益链上相关各方都能获益，但它同时也是各方利益相互约束的机制，因此就会形成力量不均衡的拉扯。不充分的博弈引发的结果之一就是，压力会层层向传递，最后只能到达患者层面。　　“从项目付费到病种付费，可以有效抑制过度医疗，但也存在一个潜在理由就是，会带来不充分的医疗或医疗不足，这也是在制度设计过程中就已经预料到的。”刘国恩教授向记者解释道，也就是说按病种付费并不能确保医疗的质量。　　据了解，实行按病种分组定额

7、付费管理后，有些医疗机构可能会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，比如会尽可能压缩住院时间，该用的药或服务不用，或者拔高诊断（不该住院的住院）。“主诊和次诊颠倒一个顺序，费用的差别就很大，冠心病和心梗二者通常是并发症，但前者属于常见病，后者是突发病，如果主诊是前者的费用就低，若换后者为主诊费用则会高很多。”显然作为技术标准的制定者之一，胡牧对此也非常了解。　　针对少数医疗单位可能发生的种种“策略”，刘国恩教授倡议，可以从不同层面出台一些补救办法，对成本与效果这两个因素做综合考查。比如，以两家医院为考

8、察对象，在同一个区域内没有发生大的疾病谱变迁的情况下，基于对大量医保数据系统的统计和分析，有理由假定两家医院的治疗模式、疾病谱、病人感染率以及病人再入院率等不会出现系统性偏差，一旦某家医院出现了大的偏差，社保部门可以将其排除在医保范围之外。　　但是，如何对设定的技术指标进行规范？据了解，北京市人社局的做