危险化学品经营.doc

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1、危险化学品经营许可证申请表申请企业经办人填表日期发证机关：成都市锦江区安全生产监督管理局申请危险化学品经营许可证的企业应提交下列材料：1．《危险化学品经营许可证申请表》；2.企业法定代表人身份证复制件；3.安全生产规章制度的目录清单；4.企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关证书和其他从业人员培训合格的证明材料；5.经营场所产权证明文件或者租赁证明文件复制件；6.工商营业执照副本（或预先核名通知书）复制件；7.危险化学品事故应急预案备案登记表复制件；8.带有储存设施还要提供岗位操作规程

2、和安全评价报告；9.法律法规规定的其他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外

3、合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险化学品名录》2015版规范填写。企业名称注册地址联

4、系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别□分公司□子公司□办事处非企业类型□个体工商户□零售商店（场）经济性质□全民所有制□集体所有制□私有制企业属性登记机关法定代表人安全负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权□自有□租赁□承包储存设施地址建筑结构储存能力产权□自有□租赁□承包申请经营危险化学品范围剧毒化学品其他危险化学品易制爆化学品易制毒化学品成品油经营方式□不带储存设施经营□带储存设施经营□仓储经营主要管理制度主要消防安全设施工、器具配备情况名

5、称型号、规格数量状况备注主要专业人员及保管、验收、养护人员情况姓名性别年龄专业何时何校、系（班）毕业从事危险品工作年限技术职称或职务填表人签名主管人员签名法定代表人签名单位公章安全评价机构名称安全评价机构资质证书编号安全评价机构负责人安全评价机构电话申请经营危险化学品品名剧毒化学品编号品名编号品名编号品名其它危险化学品易制爆化学品易制毒化学品成品油编号品名编号品名编号品名运输工具用压缩天然气注：“品名”、“编号”应按照《危险化学品名录》（2015版）规范填写。发证机关审批意见资料审查工作人员签字：年

6、月日审查意见审查负责人签字：年月日审批意见负责人签字：单位盖章：年月日正副本载明内容单位名称企业负责人发证日期年月日证书编号川蓉锦安监危化经字[]号证书有效期年月日至年月日许可范围批准经营方式