病历书写不规范项目

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立病历书写不规范项目　　篇一：新旧版病历书写规范不同之处(XX版)　　新旧版病历书写规范不同之处　　第一章病历书写的基本规则和要求　　增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。　　病历书写是??的行为。（特指是一种行为）　　增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。　　“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。　　增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。　　病历书写应当????规范（XX年卫生部病历书写基本规范增加内容）　　去除原第8条中“

2、（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和　　向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。　　眉栏项目增加“病区”　　患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。　　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字　　一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立

3、　　增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，　　能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序　　满页打印。　　表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。　　第二章病历的格式与内容　　第一节门（急）诊病历　　【门诊初诊】　　删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（XX年卫生部病历书　　写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）　　患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、　　报告单号、结果。　　删除：急危重患者门急诊记录要求。　　增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。　　门诊病历、住院

4、证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。　　主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。　　病史：增加伴随症状、体征。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。　　增加：法定传染病应注明疫情报告情况。　　增加：收住院病人写明收住院科室。　　增加：医师

5、签名，字迹应清楚易认。　　【门诊复诊】　　增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级　　医师会诊。　　增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上　　次已确定的诊断不需要书写）。　　增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。　　增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。　　第二节住院病历　　【一般项目】增加：记录时间。　　【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首

6、，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。　　【现病史】9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）　　【既往史】增加：1.一般健康状况及疾病史。　　单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况　　等。　　【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加　　“静脉曲张”；病理反

7、射使用英文名称；　　专科情况：未在列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需　　要记录专科特殊情况。”　　【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊　　断”。　　【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患　　者??　　【修正诊断】凡??，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政