持续质量改进在护理文书书写管理中的应用

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1、持续质量改进在护理文书书写管理中的应用洪梅(泸州医学院附属医院重症医学科四川泸州646000)摘要:目的:探讨持续质量改进在ICU护理文书书写管理中的应用效果。方法:回顾分析医院ICU持续质量改进前后的住院文书736份，比较分析医院护理文书持续质量改进前后的书写质量。结果:持续质量改进后，护理文书中病历评分提高，不合格病历发生率明显降低，前后比较，差异明显，有统计学意义(p<0.05)。结论:实施持续质量改进的方法能够有效提高护理文书的书写质量和书写水平，有利于防范医疗纠纷的发生。关键词：持续质量改进；护理文书；护理管理Abstract:Objective:Toexplorertheef

2、fectofcontinuousqualityimprovement(CQI)inqualitycontrolofnursingdocuments.Methods:Aretrospectivestudywasconductedtoanalyze736nursingdocumentssoastocomparethequalityofnursingdocumentsafterandbeforethemethodofCQI.Results:AfterthemethodofCQI,scoresofnursingdocumentswashigher,andtherateofunqualifiedreco

3、rdswasalsolower.AndtherewasasignificantdifferenceafterandbeforethemethodofCQI(P<0.05).Conclusion:CQIcouldplayagoodroleinimprovingthequalityofnursingdocumentsandenhancingthelevelofnursingwriting,whichcouldeffectivelypreventtheoccurrenceofmedicaldisputes.KeyWords:ContinuousQualityImprovement;Nursin

4、gDocuments;Nurses;JobSatisfaction;NursingManagement护理文书作为护理人员在实现护理活动中所形成的一种文字、符号、图表等资料的总称，它是患者病历的一个重要组成部分，也是衡量医院护理质量，处理医患纠纷的一个重要依据［1】。随着我国医院管理水平的逐步提升，护理文书书写管理质量得到了逐步的重视。持续质量改进作为在质量控制和质量保证基础上所衍生出的一种提高服务质量管理体系的有效循环活动，苏在医院护理文书书写管理中得到了广泛的应用，并体现了良好的效果。基于此，文章回顾分析医院ICU持续质量改进前后的住院文书736份，对持续质量改进在护理文书书写管理中的应用

5、效果进行了分析和总结，现报告如下。1.资料与方法1.1临床资料随机抽取我院ICU归档住院文书736份，苏中2013年386份，2014年386份。入选条件：①具备完整的护理文书书写项0;②患者住院需在一周或一周以上；③死亡或病危或一级护理；④医嘱治疗方案中冇静脉输液治疗。1.2方法持续质量改进在医院护理文书书写管理的应用中，医院科室首先要组织全员对护理文书的书写规范和相关法律进行了解，并制定出改进计划表，成立持续质量改进小组，全员参与其中［2】。2014年ICU科室运用持续质量改进的方法，针对科室存在的一系列问题，进行了整改。在整个改进的过程中，护理文书质量检査都将纳入每个护理人员的日常工作职

6、责之中，小组负责人需要对相关床位的护理文书质量做好检查，并指派专人分管检查护理文书的书写情况和出院病历，由护士长进行全面的指导和管理。在具体的整改中，其包括定期检査、认真登记、及吋认识自身不足并改进等多个方面。在此过程中，小组负责人做好组内床位的护理文书质量检查，并定期校对护理记录的质量，为保证每份病历都能被检查到，每周至少检查并记录一次。为方便做好病历缺陷登记，可建立护理文书质量改进登记本，将检査的日期、姓名、床号、问题出处、具体缺陷、是否整改、缺陷责任人、检查人等内容登记在册，由责任人签名［3】。缺陷责任人需对登记本定期阅读并签名，以认识自身的不足，其中确认的吋间不能超过被发现后的1周。检

7、查人在发现问题后，要及吋的进行整改，无法整改的及时通知责任人执行整改。为便于护理人员对科室的常见问题有所了解，每一位护士都需要定期翻阅登记本，将病历检查中所出现的问题有个全面的了解。整改工作完成之后，对于持续质量改进的效果需要做好总结，对于登记本中所出现的争议问题可在例会中进行有效沟通，积极的探讨问题解决的方法。护理文书持续质量改进中，护士长和小组责任人要定期的做好病历书写抽査工作，及吋的发现问题