第七节--异常分娩的处理

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1、第七节异常分娩分娩顺利与否主要取决于产力、产道及胎儿三大要素，而三者又相互影响，相互关联，处理得当可将不利因素转化为正常分娩，相反也可造成分娩困难。一、产程图异常的处理产程图是用图形记录来显示产程中各种观察指标的变化，使人得到清晰的形象概念，能及早发现异常、及时处理。最重要的二条曲线是宫颈扩张曲线和胎头下降曲线。本院采用交叉型产程图，即宫颈扩张曲线自下向上绘制而胎头下降曲线自上而下绘制，正常情况二曲线在产程中期（宫口开大4－5cm）交叉再分离，直到分娩结束。（一）正常产程期限1．第一产程：从正式临产到宫口开全。按宫颈扩张情况可分为潜伏期和活跃

2、期。（1）潜伏期：正式临产开始到宫口开大3cm，大多数医院用12小时作此期最大时限，即超过12小时为潜伏期延长，8小时无进展为潜伏期停滞。此期宫口开大速度平均1㎝/2h，最慢速度1cm/4h，即0.22－0.25cm／1h。（2）活跃期：宫口开大3Cm至宫口开全。活跃期延长为超过8小时者。如4小时无进展为活跃期停滞，此期宫口开大速度平均2cm，最慢速度1cm／1h。此期又分三个阶段：加速阶段从宫口开大3cm到4cm，最大时限为2小时；最大倾斜阶段从宫口4cm至9cm，最大时限4小时；减慢阶段从宫口9cm到开全，最大时限2小时。2．第二产程：从

3、宫口开全到胎儿娩出，超过二小时为二程延长。3．第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，超过30分钟为三程延长。4．总产程：超过24小时为滞产。（二）正常胎先露下降速度1．潜伏期：相当于宫口扩张潜伏期及活跃期加速阶段，每小时下降0.14cm。2．加速期：相当于宫口扩张的最大倾斜阶段至减慢阶段开始，每小时下降0.87cm。3．急速下降期：相当于宫口扩张的减慢阶段至第二产程分娩，每小时下降平均2.16cm。4．正常进展者宫颈扩张曲线与胎先露下降曲线于宫口开大4—5cm处交叉。如宫口开大5cm，而胎（头）先露仍在坐骨棘水平以上，难产可能性大。5．活跃期起点与

4、水平线角度≥54度者，总产程一般小于12小时，如起点角度≥49度者，大部分可自然分娩，可用4、5二点指标预测分娩结果，上海新华医院经验其预测符合率可达92.68%。（三）异常产程图型及处理1．潜伏期延长：即潜伏期超过12小时，常因精神紧张，过度疲劳，宫缩无力所致。在潜伏期8小时无进展即应处理。（1）先予镇静剂休息，如杜冷丁100mg肌住或安定10mg静推（慢推）或肌注。（2）休息后如产程进展，很快进入活跃期可观察进展情况。（3）休息后无进展则应作阴道检查，如无头盆不称，宫口已开大2cm以上，可行人工破膜，如羊水少且有II度以上污染者，可诊断胎

5、儿宫内窘迫（胎粪型），放宽剖宫产指征。如羊水清，量不少，则可观察产程进展。（4）破水后观察半小时,产程仍不进展则可用催产素静点（浓度为2.5单位放入5%或10%葡萄糖500ml）加强宫缩，严密监测产程及胎儿情况。（5）如2-4小时仍无进展则可剖宫产。2．活跃期宫颈扩张延缓或停滞：活跃期4小时无进展或最大倾斜阶段二小时无进展，减慢期一小时无进展即平均宫口开大＜1cm／1小时，则应处理。（1）阴道检查：了解宫颈扩张情况，有无头盆不称，宫口开大6cm前多因骨盆人口异常所致，6cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有头盆不称则可行剖宫产。（2）如无头盆不称则

6、人工破膜，无胎儿宫内窘迫则观察2小时，如宫口开大速度≥2cm/小时，则大多数可阴道分娩。（3）宫颈水肿者，可用阿托品1mg+0.5%普鲁卡因10ml宫颈封闭。10（4）破膜后观察半小时，宫缩仍不好则可催产素加强官缩，如2小时内宫口无进展或扩张速度仍＜1cm/小时，存在相对头盆不称，可剖宫产分娩。（5）如活跃期宫口二小时无进展，又伴随胎先露下降停滞，一小时以上无进展，大部分需剖宫产分娩。3．胎头下降延缓或停滞，如胎头下降急速期的速度＜1cm／小时为下降延缓，如一小时不降为停滞。大多为骨盆中下段有阻力所致。（1）阴道检查，如有明显头盆不称，胎头严

7、重变形，则立即剖宫产。（2）如无头盆不称则人工破膜后催产素加强宫缩，如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。（3）如先露仍居棘上，有枕位异常时可手转儿头，先露下降至坐骨棘水平以下则等待阴道分娩，如回转失败或先露不降则剖宫产。4．二程延长时如骨盆中下段阻力大，先露双顶径在棘平或以上，变形重，骨盆人口处仍可触及胎头大径，应剖宫产。如无明显头盆不称则阴道助产。二、头位难产的诊断及处理难产中头位难产占95%以上，头位难产的识别及处理直接影响母婴预后。（一）诊断要点。1．产前筛查：凡有下列表现者应注意除外头盆不称，有难产可能。（1）孕妇身高〈145

8、cm或走路形态异常如鸭步，“0”形腿、跛足、驼背、脊柱畸形，常提示骨盆狭窄或畸形。（2）近足月初产妇胎头高浮或胎位多变，胎头有骑跨征。（3）初产妇悬垂腹。（4）胎儿