我国社会医疗保险医疗服务需求方的道德风险及其控制

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1、我国社会医疗保险医疗服务需求方的道德风险及其控制【摘要】社会医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金并损害医疗保障体系公平，对其有效的控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。　　【关键词】道德风险医疗保险医疗服务　　　　一、医疗服务需方道德风险　　　　1．违法违规的道德风险行为　　（1）出借与冒用医保卡　　非医疗保险对象冒用他人医疗保险卡，获得医疗保险偿付：或医疗保险对象向非医疗保险对象出借医疗保险卡，以帮助非医疗保险对象获得医疗保险偿付。这种行为多发生在亲属之间。　　典型案例1：2004年3月28日至2004年4月12日期间，参保人员王XX，将自己的《医疗保险手册》转借给卫XX(非参

2、保人员)某医院住院治疗使用，卫XX发生医疗费用共计5338.80元，申请医疗保险基金3372.01元。该医院在未确认该《医疗保险手册》持有人与住院治疗人为同一人的情况下，为卫XX办理了住院手续，使医疗保险基金造成损失3372.01元。此案经查属实。　　案例：中国医疗保险研究会，《医保支付管理及风险防范研究总报告》，2007　　（2）超量配药与贩卖　　指使用医疗保险卡超常规配药贩卖以牟利。贩卖药品者多使用离休病人或门诊大病病人的医疗保险卡来超量配药贩卖，这也暴露了医疗机构在处方量上控制不严。　　典型案例2：参保人员谢某，审核时被发现门诊费用较高，自2003年1月1日至2004年2月29日，

3、共发生门诊医疗费47817.80元，经查，其采取多头、重复配药，某些药品远远超过其常规用量，经查除其本人使用外，还给亲属使用，并有部分药品倒卖给药贩子，违规费用达12009.71元。　　案例：中国医疗保险研究会，《医保支付管理及风险防范研究总报告》，2007。　　（3）医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销　　指参保者发生的医疗费用未在医疗保险报销范围之内(如意外伤害、自杀等)时，参保者伪造病史文书以骗取医疗保险补偿。　　典型案例3：2004年，吕梁市医疗保险中心工作人员在检查一名因骨折住院的参保人员时，发现情况可疑。其家属的解释是因为患者不慎，自己摔倒所致。据了解，该病人摔倒处在市区大街

4、上，但病人为颅骨骨折，身上多处擦伤，极似车祸所致，于是要求院方出示病历，发现在病人主诉入院经过一栏中为摩托车撞倒致伤。根据基本医疗保险相关规定，意外伤害不属于报销范围，病人应当从直接责任人摩托车主处寻求赔偿。　　案例：中国医疗保险研究会，《医保支付管理及风险防范研究总报告》，2007。　　2.合规性道德风险行为　　行为表现为增加非必要的检查和看病次数，要求医生多开药或者开相对贵的药，要求延长住院观察时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自己没有决定权。从这种行为本身来讲，它源于患者对健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社会医疗保险不是商业保险，它的目的就是提供基本的医疗服务

5、，满足必要的医疗需求，而不能满足个别患者的特殊或过高要求，否则没有预算约束的需求会不断膨胀，导致医疗费用过分扩张，社会医疗保险体系将无以为继，因此医保机构需要对其进行控制。然而此类道德风险的隐蔽性给对它的直接控制带来了困难。　　二、医疗服务需求方道德风险控制　　　　对医疗保险需求方道德风险控制主要有以下三个方面的内容：　　1.现实中对道德风险的制约主要是付费制度的设计，对于医疗保险需方道德风险的控制可以通过成本分摊机制，使被保险人有动机来主动节约医疗开支。这种成本分担机制主要包括：扣除保险(设起付线)，共付保险(设共保率)，限额保险(设止付线)。　　(1)起付线的设定。起付线又叫免赔额，

6、即被保险人就医时先要自付一笔固定的医疗费用，当费用超过一定的标准时，超过标准的部分由保险机构承担。实行起付线后，可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用，此外，合理的起付线可以抑制一部分不必要的医疗服务需求，控制一部分小数额医疗花费的道德风险，从而降低医疗保险费的总支出，但是起付线过低起不到提高消费者自觉控制医疗费用的作用，过高又会使许多正常的医疗服务需求被抑制，因此，确定适宜的起付线十分重要，起付线标准应该定多高，一般认为适合人们的承受能力和有效增强患者的费用控制意识为宜。　　(2)共保率的设定。保险人为被保险的患者偿付一定比例的医疗费用，就是共付保险，患者所

7、负担的医疗费用比例称为共保率(大于等于0小于1)。要确定患者合理的自付比例，要做到既能满足人们对疾病风险的规避要求，又能有效地制约医疗服务需求方道德风险，抑制由于过度使用医疗服务造成的医疗费用的快速上涨，针对不同的服务项目设定不同的共保率，是可以有效的控制需方道德风险的。　　(3)止付线的设定。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目可以制定一个年度承保上限，以避免损失过大。危重疾病，尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医