对脱证从宗气论治的认识

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1、对脱证从宗气论治的认识　　脱证是中医危重急症体征之一，《临证指南》谓：脱即死也，诸病之死，皆谓之脱，可见其证之凶险。临床症见倦怠昏仆、面色苍白、气息微弱、大汗淋漓、四肢厥冷、目合口开、手撒遗尿、脉微欲绝、血压下降等，相当于西医学的休克体征。　　中医学对脱证病机及治疗的认识，经历过一个由实践上升到理论的过程，仲景首先发明了三阴元阳之脱的理法方药，但自从发现人参具有确切救脱疗效后，因为受人参大补元气说的影响，使脱证发生之病机也以元气之脱说为主，而笔者发现，人参补元气说为讹传。因此，脱证之发生当以宗气之脱为主，试探讨如下。　　1

2、对医学史上脱证认识的简单评价　　在医学史上，对脱证的认识最具划时代意义，并值得一书的大体有四：《内经》最早提出了脱证的概念并阐明了完善准确的病理机制；《伤寒论》从临床实践出发，为伤寒少阴厥脱证制定了药简效宏的治疗方药，是为脱证从元气论治的开始；金元时代才开始了以人参作为脱证治疗的主药，这一改变使脱证病机的认识从先天元气向后天肺脾之气转变；张锡纯《医学衷中参西录》对人参补元救脱之说给予了否定，并独辟蹊径，以山萸作为脱证治疗最有效的方药。　　脱证的概念最早见载于《内经》，如《灵枢决气篇》载：精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者

3、，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。此段记载，比较全面地提出了后世所分的气、阴、血和精脱的概念并列举了各证的具体症状。脱证有气、血、津、液、精之分，津与液现以阴统称之，而血与精则各自独立称为一证，所以说《内经》已经明确提出了准确完备的气血津液之脱的概念。但值得一提的是，《灵枢决气篇》中对脱证症状的描述，是气血津液精虚损比较严重的阶段，与后世大汗淋漓四肢厥冷、甚至手撒遗尿的脱证危重证候也有所区别，其实也只是脱证之前虚损的阶段而已，但无论怎样，《内经》

4、提出如此全面完备的脱证概念已很难能可贵了。　　张仲景《伤寒论》虽未明确提出对脱证进行脉证论治，但从厥、亡阳等证使用四逆辈方剂治疗的论述中，可以看出，其应用姜附甘草辛甘化阳、回阳固脱，药物十分简捷，对亡阳欲脱证完全具备一矢中的之作用。故《伤寒论译释》中说：附子温肾复阳，生用则力猛效捷，干姜温中散寒，更以炙甘草甘温补中，则逐阴回阳的力量尤着。　　四逆汤虽然在《伤寒论》中主要散见于少阴、厥阴、霍乱，也有出现于太阳、阳明病篇者，但以方测证，应该属少阴病的主治之方。因此《伤寒论译释》上编的伤寒综述《少阴病篇》中，分别将四逆汤、通脉四

5、逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等四逆辈方全部列为少阴病寒化证的主治之方。　　以四逆辈救脱，是脱证治疗之始，针对的是少阴心肾元阳之脱的所谓亡阳证。其中有几个特点最值得后世借鉴，其一，用药不仅用温元阳的附子，也使用了入肺脾的干姜；其二，在使用大辛大热、散寒温阳的姜附的基础上，再使用甘温守中的甘草，反制姜附之辛散。正因为有以上的特点，药仅三味，但具备了既回阳逐阴，又温元固脱的功效。其治脱用药重点突出而不死守一脏，治阳脱既使用辛热散寒，又使用甘温守中，因为脱证毕竟属于散脱之证，所以和缓守中的甘草也必不可少。若不用甘草，则药性大变，仅

6、能辛散温阳、逐寒止痛。如后世创立的桂附丸（《卫生宝鉴》卷六：川乌、附子、炮姜、赤石脂、川椒、肉桂）及姜附汤（《圣济总录》卷四十三：附子、乌头、吴茱萸、厚朴）等，即因为不用甘草而无守中固脱之功，成为单纯逐寒止痛之方，自然也不可用以治疗元阳之脱。　　另外，仲景治疗亡阳厥脱，还根据阴盛于内、下，格阳于外、上，以及亡阳兼脱液等的不同，分别给予白通汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等不同的治疗。对于服药后干呕而烦，格拒不受药者，则主以通脉四逆加猪胆汁汤，使用从治之法等，可以看出，仲景使用温阳救逆的四逆辈方药回阳救脱时，纵横捭阖，从辨证到用

7、药都十分细腻精到。　　可是仲景《伤寒论》研究的只是外感热性病发展至三阴阶段，元阳衰竭，厥逆欲脱的治法方药，因此也没有将人参常规纳入治疗方内，尽管仲景有四逆加人参汤之设，但其所治属于亡阳脱液，其中人参也仅作为生津益血，而并没有作为补元气或宗气药而受到足够的重视，同时因为仲景所治不是所有杂病至脱证阶段的共同治法，所以也不必求全责备而对仲景存过多的苛求。　　迄至金元，一味救脱专药人参的发现，可以说使脱证治疗史彻底发生了一次革命。如被葛可久《十药神书》及朱丹溪《丹溪心法》均收载用以急救挽脱的独参汤，即仅人参一味。纵使以补肾固脱为主

8、、治脱始终不离六味地黄的张景岳，其常使用的固阴煎、举元煎等方中也必加入人参。因此，人参在此后六百余年间被医家几乎列为救脱的灵丹妙药，赖以起死回生。　　而临床确实其应如响，因而很快得到了后世医界的一致认可。　　然而医界一直解释其救脱之机理为大补元气，即明显存在可商榷之处，因此现在对其治脱之医理药理作正本清