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1、多切口、小切口外剥内扎硬注术和肛门松解术治疗嵌顿【关键词】多切口小切口外剥内扎硬注术肛门松解术嵌顿性痔嵌顿性痔是内痔在某种因素作用下脱出肛外，未能及时复位,由于括约肌痉挛,挤压,以致血液回流受阻痔核不能复位而致充血和水肿，内有血栓形成,甚至坏死，为肛肠科急症。患者常感肛周剧痛,肛周皮肤及痔有明显水肿,痔核脱出,痔内有血栓形成,部分痔核坏死溃疡，患者常常痛苦不堪。我科2008年1月至2008年9月收治嵌顿性痔60例，采用多切口、小切口外剥内扎硬注术和肛门松解术施行治疗，疗效满意，现总结分析如下。 1临床资料 1.1一般资料本组60例，男
2、34例，女26例，年龄18～70岁。病程1～3d17例，4d20例，5～7d23例。病史1～30年。脱出疼痛45例(75%)。疼痛重度者10例(22.2%)，中度者25例(55.6%)，轻度者10例(22.2%)。有出血症状者35例(58.3%)，重度出血者9(25.7%)，中度出血15例(42.8%)，轻度出血者11例(31.7%)。伴有肛乳头纤维瘤5例、赘皮外痔20例、肛瘘5例、湿疹6例。以往接受过治疗25例(41.7%)。 1.2诊断标准：《痔临床诊治指南(2006)年版》 1.3诊断依据①患有Ⅱ、Ⅲ期内痔的病史。②症状及体征：
3、痔核脱出肛门外，病变局部形成血栓、血瘤、水肿、渗液，也有发生痔核坏死和溃烂，患者自觉肛门剧痛，行动困难，影响睡眠，甚至因疼痛刺激发生尿潴留。 1.4治疗方法 1.4.1手术方法均采取截石位，腰俞穴麻醉。扩肛、暴露内痔，1∶1消痔灵液内痔注射。在外痔部分作v形切口，用血管钳提起皮瓣，用剪刀剥离外痔静脉丛至齿线上。注意保护肛管皮肤，尽量切除外痔静脉丛，然后用中弯血管钳，钳起外痔残端及内痔基底部，用圆针、7号丝线在血管钳中部作“8”字缝扎，剪除结扎残端，使肛缘呈放射状切口。以左手食指插入肛门引导，在适当位置距肛缘1～2cm处作1～2cm长的
4、切口，用中弯止血钳沿皮下、肛管皮下向上至齿线平面，将部分内括约肌挑出并直接切断，结扎切口上端两侧黏膜。 1.4.2术后处理术后常规抗炎止血对症治疗，控制排便1d，排便前1d口服聚乙二醇。排便后，中药洗剂“痔洗散”坐浴，太宁栓、黄连纱纳肛。 1.5治疗结果(1)全部病例均治愈。(2)术后住院时间:10d以内16例(26.7%)，11～15d28例(46.7%)，15～20d以内13例(21.7%)，20d以上3例(5%)。(3)术后并发症:疼痛剧烈7例(11.7%)，中等度15例(25%)，轻度39例(65%)。轻度出血13例(21.7
5、%)，均为创面的少量渗血。无大出血。 2讨论 痔的现代概念认为痔是肛垫病理性肥大、移位。当Treitz肌伸长、肥厚和断裂时,病理性肛垫可脱出于肛门外,此时如果内括约肌过度活动或反常收缩(痉挛)即出现嵌顿。早期由于血液及淋巴回流障碍,可出现淤血、水肿,若不能及时解除嵌顿,进一步会有血栓形成、出血,甚至坏死、感染,而肛垫的支持性结构Treitz肌将发生不可逆的损害。同时嵌顿庤伴有严重的炎性、血栓、赘皮外痔，处理棘手。 对于嵌顿痔的处理,历来的观点有：(1)分期手术：认为嵌顿痔病情重，水肿、炎症、坏死，术中解剖不清，手术难度大，需分次手术
6、，并发症多，主张先保守治疗，如坐浴、通便、抗生素应用，高渗盐水湿敷及手法复位等方法，待水肿消退后再行手术。(2)作为急症手术处理。Barrios手术治疗365例急性嵌顿痔，均获痊愈。英国Jones认为对嵌顿痔行立即切除是最好的选择方法。我们认为在痔急性期手术是一种积极的治疗措施，所以我们积极主张嵌顿痔行早期手术切除。其优点是：由于肿胀、扩大曲张的痔静脉丛及血栓得到彻底剥离清除，肛门皮肤与皮下组织得到修复。使痉挛的括约肌得到缓解，从而改善了肛门局部的血液、淋巴循环，痔充血、水肿消失，故肛门部的坠胀、肿物随之迅速消失，创口愈合。若等待水肿消退
7、后再行手术，已缓解的痉挛的肛门括约肌再次因疼痛刺激产生痉挛，引起血液、淋巴回流受阻，形成一个恶性循环，造成手术反应重，痛苦大，疗程长，愈合慢，加重经济负担，早期手术可以避免此情况发生。因为手术既要解决嵌顿庤急性期的痉挛、疼痛、水肿等诸多问题，又要很好的处理切口皮瓣防止术后再度痉挛、水肿引发疼痛，所以难度不小，对于手术术式的选择，切口的选择就至关重要：切口多容易导致损伤多，术后容易狭窄，切口少又致剥离不全，残留坏死组织致感染、水肿，延迟愈合，甚至伤口久不愈合。我们在临床中选用多切口、小切口外剥内扎硬注术+肛门松解术(内括约肌部分切断术)治疗
8、嵌顿痔取到良好疗效。其手术要注意以下几点：①手术前要整体设计切口个数，位置，查清痔核的数量、分布及大小。尽量以自然分界处为选择切口行外剥内扎。嵌顿痔大部分痔核之间分界融合，应将大痔块划分为小痔
