手术治疗gartlandⅲ型肱骨髁上骨折51例体

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1、手术治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例体【关键词】肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折在上肢骨折中较常见，特别是在儿童肘部骨折中更为多见，其发生率占儿童所有肢体骨折中最常见骨折的第二位［1］。根据其受力姿势可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型占97.7%。Gartland于1959年按骨折移位程度将伸直型分为3型，Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折远折段后倾或同时有横向移位，后侧皮质仍完整；Ⅲ型：骨折断端完全移位，皮质无接触。GartlandⅢ型骨折手法难以复位且不稳定，保守疗法较难奏效，多采用手术治疗。该类骨折可原发或继发血管神经

2、损伤及Volkmanns缺血挛缩，处理不当易致肘内翻畸形、关节活动障碍等并发症。笔者自2000年9月～2007年6月共收治GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例，均采用手术治疗，治疗效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组51例，均为GartlandⅢ型骨折，男39例，女12例；年龄7～58岁；左侧22例，右侧29例。开放性骨折5例，闭合性骨折46例。车祸致伤15例，摔伤36例。合并症：脑外伤2例，腹腔脏器破裂1例，多发骨折4例。5例开放性骨折均在6～8h内急诊手术治疗。1例合并腹腔脏器破裂在伤后2周手术治

3、疗，其余病例在伤后1～5天内手术。1.2手术方法基础麻醉和（或）臂丛麻醉，取仰卧位，患肢消毒铺巾外展于手术台上。肘内侧切口，于尺神经沟内仔细游离尺神经约7cm，用橡皮条牵引保护，沿肱三头肌腱尺侧显露骨折端，骨膜下有限剥离，清除卡压组织，屈肘、牵引、复位骨折并维持，分别自内、外髁向骨折近端钻进直径1.5～2.0mm克氏针2根，克氏针稍穿透对侧骨皮质交叉固定，如果骨折端不稳定或粉碎，可平行外侧克氏针钻入第3根克氏针。肘关节屈伸活动，观察骨折端有无异常活动，直至固定牢靠。尺神经前置于筋膜下，克氏针尾折弯留于皮下。屈肘90°石

4、膏托固定3～4周。拆除石膏后加强肘关节功能锻炼。视复查X线片情况适时拔除克氏针。2结果本组病例术后拍片均显示解剖复位。病例均获随访，随访时间3～18个月，骨折均愈合，愈合时间4～8周。无神经损伤，无骨筋膜室综合征及Volkmanns缺血挛缩，无肘内翻及骨化性肌炎发生。采用Flyn等1974年标准对肘关节功能进行评价。优：活动丧失0°～5°；良：活动丧失6°～10°；中：活动丧失11°～15°；差：活动丧失>15°。结果本组优38例，良11例，中1例，差1例。均无明显肘内翻畸形。3讨论3.1GartlandⅢ型肱骨

5、髁上骨折机制GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是严重的肘部骨折，骨折发生在肱骨最薄的部分，即由鹰嘴窝、冠状窝构成的区域，骨折的横断面显示其内外侧及其中央部分仅是一个薄的条状骨块，轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少，稳定性下降。如果旋转移位不纠正，内侧骨柱没有支撑，会导致骨折远端向内侧倾斜，引起肘内翻畸形。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折骨膜完全断裂，骨折端呈三维畸形，既有侧方移位，又有前后方成角移位，还存在水平旋畸形。故该类骨折必须从三个平面都得到纠正，才能得到良好的复位。闭合复位石膏外固定对Gartland

6、Ⅲ型骨折很难达到复位要求。闭合复位经皮克氏针固定要求操有较高的手术技巧，手术过程需配备C型臂。且并发症较多：包括骨折再移位、肘内翻、医源性尺神经损伤等，故本组病例笔者均采用了内侧切口，显露尺神经，交叉克氏针固定，取得了满意效果。3.2在手术治疗过程中的体会3.2.1手术入路的选择交叉克氏针固定的主要并发症是内侧克氏针对尺神经的损伤，其发生率0～8%不等。既往有学者做肘内侧切口，暴露并保护尺神经后再穿针，以避免医源性尺神经损伤［2］。肱骨髁上骨折另一常见并发症是肘内翻畸形，特别是处于生长发育期的儿童发生率较高。肘内翻是肱

7、骨髁上骨折后由于肱骨远折端尺偏、尺嵌及内旋所引起，与骨骺损伤无关［3］，即远近端的解剖对位不仅要求恢复肱骨下端30°～50°的前倾角，还应纠正骨折端旋转移位和内侧的倾斜重叠。基于以上原因，结合本组手术操作，总结内侧切口有如下优点：（1）直接暴露游离尺神经，避免了医源性尺神经损伤。（2）鹰嘴窝尺侧骨嵴薄，对位和克氏针进针均较难，该切口可直接纠正尺侧移位且使直视下进克氏针更为容易。（3）从肱三头肌尺侧进入骨折端，避免损伤肱三头肌，组织创伤小，且能达到解剖复位，保证了术后功能恢复。3.2.2内固定物的选择肱骨远端在冠状面为三

8、角形，冠状窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分，内外侧髁向近侧延伸成坚强的双柱，Y形解剖钢板、单钢板、双钢板固定可恢复内外侧双柱是完整性，但此类固定往往需要较广泛的切开和剥离，增加了术后疼痛及关节僵硬的发生，尤其不适用于儿童骨折。本组病例采用克氏针交叉固定结合手术操作，总结有如下优点：（1）术中只需少量切开及剥离，操作容易，医源性损伤小。（