xxx-子宫腔积脓盆腔炎完整病历

《xxx-子宫腔积脓盆腔炎完整病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、妇幼保健院病历姓名：xxx科室：妇科床位号：1住院号：0584入院记录姓名xxx家庭住址xx乡xxxx社性别女工作单位无年龄62岁入院日期2015-4-21-10：30籍贯甘肃民勤病史采取日期2015-4-21-10：30婚否已婚病史记录日期2015-4-21-10：30民族汉族病史陈述者患者本人职业农民可靠程度可靠主诉：绝经10年，阴道流液半年，加重5天。现病史：患者10年前绝经，39年前放置宫内节育器至今。于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症治疗（中药、西药具体用药不详），症状无明显缓解。于

2、入院前5天阴道有大量黄脓样分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前1天腹痛加剧，自觉发热、精神差，故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。既往史：患类风湿性关节炎20余年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，否认手术史，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统查无特殊疾病记载。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥，有类风湿病史20余年。消化系统

3、：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，第15页妇幼保健院病历姓名：xxx科室：妇科床位号：1住院号：0584无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统：远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节

4、疼痛，运动障碍，无关节脱位及骨折史。个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。月经婚育史：52岁绝经，既往白带量不多，无特殊臭味。21岁结婚，丈夫健在，孕1产1，子体健。家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病史及同类病史。体格检查T38.6℃P92次/分R20次/分Bp120/75mmHg一般情况：发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴

5、结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发花白有光泽，分布均匀。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力稍差。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。第15页妇幼保健院病历姓名：xxx科室：妇科床位号：1住院号：0584口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血

6、及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖异常搏动，心前区无膨

7、隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：心率92次/分，律齐，各瓣音区心音低钝，A2>P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征：阴性。腹部：第15页妇幼保健院病历姓名：xxx科室：妇科床位号：1住院号：0584视诊：腹部略膨隆，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。下腹部压痛++。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过