急诊经验教训(3)

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1、1.一次上急诊白班，正当中午，来了个二十三岁的女性患者，妊娠三个月，突发右下腹部疼痛一个小时，既往有肾结石病史，血压正常，做了个血检正常，尿检则是检验科的医生告诉我比较浑浊，但是还是报告有一个RBC，HCG则是阳性的，患者上个月做的B超胚胎发育正常，右肾有结石，还有病人不确定的告诉我，好象是子宫上长了个什么囊肿，我们这里是个小医院，中午就只有急诊开门，中午做B超还要把B超医生从家里喊过来（嫌麻烦），再加上妊娠期有很多药物禁用（当时陷入这个先入为主的印象了），就给病人用了黄体酮，但是过了一段时间，症状没有明显好转，只好劝说其住院治疗。后来别人告

2、诉我才知道，是个卵巢囊肿蒂扭转，住院后及时手术。听到这个消息，简直是一头冷汗，差点。。。。。所以当自己没有把握时候，一定不要想当然，当时如果不那么自以为是，麻烦别人做个B超或者请妇产科会诊一下，就不会那么被动了，血泪之言啊2.我是一名市级医院的脑外科医生，某日凌晨急诊会诊：19岁女性，家属发现昏迷在家2小时来我院急诊科。同时参与会诊的还有胸外科的主治医生一名。当时我查看病人情况：Bp:40/20，p:70次/分，R:30次/分，中度昏迷，皮肤湿冷，口唇紫甘，休克面容，眼球水平运动，双侧瞳孔散大约5mm，对光反射消失。右侧胸部饱满。听诊右侧呼吸

3、音消失。腹部无异常。行了腹穿、胸穿见血胸。病人排外脑外伤，基本肯定是血气胸，休克。治疗上应该抗休克，胸腔闭式引流。胸外医生请示了主任后，准备了闭式引流器介，时间已经过去了近30分钟。此时病人呼吸浅慢，10次/分，未行气管插管。血压测不到，心率50次/分。胸外科医生再次请示主任，意在放弃，以免造成纠纷。万一穿刺刚进，病人就死了，那么家属会怪医生穿刺死的，不好收场。悲哀！不久病人死亡。可惜！3.患者，男性，54岁，农民。以右上腹疼痛12小时之主诉急诊入院。患者12小时前暴饮暴食后突感右上腹疼痛，持续性钝疼，伴恶心及呕吐，大汗淋漓，无发热、心悸、气

4、短。之后渐感头晕，急呼120来院。平素体健。查体：T37.2℃P76次／分BP90／50mmhg急性痛苦病容，双肺呼吸音清，心率76次／分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，Munphy's征阳性。双下肢不肿。急查血常规WBC14X109／L，尿常规正常，血尿淀粉酶正常，腹部平片正常，B超示结石性胆囊炎，ECG示窦性心律（HR78次／分）Ⅱ　Ⅲ　　avf　ＳＴ压低0.05mv不到。我是心内科的，借调急诊科，由于我的专业缘故又加做ＥＶＧ　V３－5R，正常。请外科及二线查看后以结石性胆囊炎收住普外。入院后患者病情加重，BP逐渐降至50／30mmh

5、g，颈静脉怒张。3小时后出现休克，ECG出现Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞，心肌酶示CK及CKMB明显升高，肌钙蛋白阳性。入院不到6小时就死亡。这时诊断也明确了，急性下壁、右室心肌梗死。家属闹事，认为误诊误治，医院及家属最后都把矛头对着我，我是心内的，尽连心梗都误诊，谁能原谅我？我有苦难言，赔钱不说，丢人是大。现在想起来还心痛，家属可以理解，医院及当时我的二线不能理解，尤其二线，出事后他把责任全推给我。唉！3年了，当时我给查个心肌酶该多好啊！！！！！！！！！！！！！4.看了这么多，深有感慨，也说一个例子:一病人酒后骑摩托车，摔倒在路边，被朋友送来，病人

6、是喝的很多了，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物，很兴奋，烦躁不安，送的人只说是喝多了，来给打醒酒针，病人查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径正常范围，对光反应灵敏，颈部因病人部合作分不清是抵抗还是不抵抗，其余查体未见异常，当时只是认为酒精中毒，加上考虑到病人经济为给做其他检查，只给与纳络酮加补液利尿，观察。一个多小时后，病人仍无好转，查瞳孔仍无改变，这时，我突然脑子里想，不管怎样还是给做个CT吧，结果是脑血肿，具体是哪我忘记了，这是几年前的事了。我想说的是，在急诊，对于酒后摔倒的病人，不管是厉害不厉害，你都要多想一想，是不是还有其他情况：

7、脑出血？脾破裂？肠破裂等等5.今天去妇科会诊一妊高征，女．３０岁．停经７个月，血压持续在２１０/１２０mmHg左右，已于妇科留观７天应用拉贝洛尔．依那普利．硫酸镁等血压都不理想．今天１２时出现意识模糊大汗出血压２４０/１４０mmHg．我看后感觉是妊高征高血压危象即于５％GS加硫酸镁静滴，１０分钟后患者神志转清血压２２０/１２０mmHg．回顾治疗过程患者发病前输入极化液５％GS500ML+RI8u,中午又没有进餐，输入GS后症状缓解，结合临床表现及输液的反应诊断应为低血糖反应．汗！提醒：危重病人．年老体弱者．孕妇．长期住院患者及各种应用胰岛素的

8、病人出现突发的意识模糊．大汗出应该警惕低血糖反应！1.有一个病例，以呕吐3天，面色苍白、口唇发绀1小时入院，我当天值班，患者，14岁，当时急诊入院，查体意识尚清楚，