笔试之06阑尾炎

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1、第六单元　阑尾炎考点　　1.急性阑尾炎　　（1）阑尾的解剖与生理　　（2）病因和病理类型　　（3）临床表现　　（4）诊断与鉴别诊断　　（5）阑尾炎的并发症　　（6）治疗与手术并发症　　（7）特殊类型阑尾炎　　2.慢性阑尾炎　　（1）病因和病理　　（2）临床表现　　（3）诊断　　（4）治疗　　第一个问题　　对考试而言，阑尾炎这章最重要的是什么？　　答案：鉴别诊断。特殊类型的阑尾炎。　　一、急性阑尾炎　　（一）阑尾的解剖与生理　　1.阑尾位于右髂窝部，为一盲管，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm。　　2.其体表投影点约在脐与髂

2、前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是选择阑尾手术切口的标记点。　　3.阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。　　4.阑尾静脉最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。　　５.阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，故阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。　　（二）阑尾炎的病因和病理类型　　1.最常见的原因：阑尾管腔阻塞。阻塞原因最常见的是淋巴滤泡的明显增生。还有粪石梗阻。　　2.细菌入侵。多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。　　病理

3、类型（表格记忆）　　名称　　腹痛*　　病理表现　　急性单纯性阑尾炎　　　　轻度隐痛　　　　病变多限于粘膜层和粘膜下层　　各层水肿及中性粒细胞浸润　　粘膜表面有小溃疡和出血点　　急性化脓性阑尾炎　　　　阵发性胀痛和剧痛　　　　溃疡深达肌层和浆膜层　　管壁各层小脓肿形成　　表面有脓性渗出物　　急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔　　　　阑尾管壁全层　　1.持续性剧烈腹痛　　2.穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧。　　坏死或部分坏死　　呈紫黑色或黑色　　可发生穿孔，穿孔部位：阑尾根部和尖端　　阑尾周围脓肿　　存在　　不剧烈　　

4、大网膜移至右下腹　　将阑尾包裹并形成粘连　　（三）临床表现　　1.症状　　（1）腹痛：典型为转移性右下腹痛。　　（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻；盆位阑尾炎时可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀和排气排便减少。　　（3）全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。　　2.体征　　①压痛：多为右下腹麦氏点，可变异。但每一位患者的部位固定。　　②腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓

5、、坏疽或穿孔阶段。　　③右下腹包块：提示阑尾周围脓肿。　　可作为辅助诊断的其他体征　　①Rovsing征（结肠充气试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。　　②腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后。　　③闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低。　　④直肠指诊（阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感）。　　3.辅助检查　　血常规：多数WBC增高，不增高见于单纯性阑尾炎和老年人。　　（从命题人的思路复

6、习，例外情况要注意！！）　　尿常规、便常规、便潜血　　腹平片：盲肠扩张和液气平面　　B超：肿大的阑尾或脓肿　　CT：尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。　　注意！影像学检查并非必需，只在诊断不肯定时选择使用。　　（四）诊断与鉴别诊断　　1.诊断　　（1）症状：转移性右下腹痛伴发热　　（2）体征：右下腹压痛、反跳痛　　（3）辅检：WBC升高　　（4）诊断不肯定时选择B超等辅助检查　　2.鉴别诊断（非常重要！！）　　（1）外科疾病　　1）溃疡病穿孔：胃内容物沿升结肠旁沟流至右下腹部，类似转移性右下腹痛。　　发病突然，腹痛剧烈，　　可有类似

7、转移性右下腹痛，但上腹也有疼痛和压痛　　腹膜刺激征更严重：板状腹　　腹平片：膈下游离气体　　2）急性肠系膜淋巴结炎：　　儿童多见，先有上呼吸道感染　　腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，可随体位变更。　　3）胆道系统感染性疾病：　　易与高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸（热、痛、黄）。常有反复右上腹痛。　　4）其他：如急性胆囊炎，Meckel憩室炎：Crohn病等。　　（2）妇科疾病　　1）宫外孕破裂：　　腹痛位置低，病人可有贫血表现，甚至出现休克；　　停经史（重要！！），及阴道不规则流血；　　妇科检查：宫颈举痛、

8、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。　　2）滤泡或黄体囊肿破裂　　临床症状与宫外孕相似，但病情较轻。　　3）卵巢囊肿蒂扭转：　　明显而剧烈腹痛　　腹部或盆腔检查：压痛性肿块。　　B超检查有助于鉴别。　　4）急性输卵管炎和急性盆腔炎　　下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛　　压痛