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时间:2018-10-31
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1、肺部感染临床路径A肺部感染临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为轻症肺部感染(ICD10.J98.402),合并其它疾病住院期间无需治疗。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。2.血常规示:WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。(三)治疗方案的选
2、择。根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。1.抗感染治疗;2.对症支持治疗。(四)标准住院日。14天。(五)进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合肺部感染。2.具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);(3)心电图和X线胸片,并根据病情复
3、查;2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)肿瘤相关检查;(2)并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验;(3)根据病情查血清IgG、IgM等;(4)出现意识障碍者查头颅CT等。(七)选择用药。1.抗病毒药物:阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2.抗生素药物:β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物;3.解痉平喘药物:氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、β受体激动剂等药物;4.糖皮质激素:根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素;5.化痰药物:口服或静脉应用化痰药物;5.对症治疗和防治并发症相关药物。(八)出院标准。1.病情平稳
4、,症状消失,体征恢复正常,血常规、胸部X片恢复正常。2.并发症得到有效控制。(九)变异及原因分析。患者出现呼吸衰竭,需机械通气治疗;发生多脏器衰竭;出现脓胸、气胸等须外科手术治疗;严重感染等并发症须进入ICU治疗。肺部感染临床路径表单A适用对象:第一诊断为肺部感染(ICD10.J98.402)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:14天日期住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房,初步确定诊断□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断□确定发病诱因开始治疗□
5、向患者家属告知病情,并签署医患沟通记录重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□一级护理□易消化、高热量饮食□记24小时出入量(需要时)□吸氧□抗感染药物应用(氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt)临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查(乙肝、
6、梅毒、艾滋病等);□胸片、心电图□对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid)主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□做好饮食指导,且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食病情变异记录□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第2–5天住院第6-10天主要诊疗工作□上级医师查房□完成入院检查□继续治疗□评价诱因是否去除□必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□评价治疗效果□上级医师查房□记录生命体
7、征□观察病情变化、评价治疗效果□根据其他检查结果进行鉴别诊断,调整治疗方案□视病情变化进行相关科室会诊□完成病程记录重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□一级护理□易消化、高热量饮食□记24小时出入量(需要时)□吸氧□抗感染药物应用(氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt)临时医嘱:□血常规□血气分析(必要时)□电解质(必要时)□肝肾功、凝血功能、血常规(必要)对症及支持治疗,
8、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid)长期医嘱:□内科护理常规□二级护理□易消化、高热量饮食□记24小
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