幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

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1、幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：姓名出生年月国籍性别民族身份证件号码血型□未知血型□A血型□B血型□AB血型□RH阳性血型□RH阴性血型□HLA血型□未定血型□其他血型身份证件类型□居民身份证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民来往大陆□通行证□境外永久居民证□护照□其他港澳台侨外□非港澳台侨□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□澳门同胞亲属□台湾同胞□台湾同胞亲属□华侨□侨眷□归侨□归侨子女□非华裔中国人□外籍华裔人□外国人□其他入园日期户口性质□农业□非农业★非农业户口类型□城市□县城□乡镇户口所在地省市县/区出生地省市县/区籍贯县/区现住址是否独生子

2、女□是□否是否留守儿童□非留守儿童□单亲留守儿童□双亲留守儿童健康状况□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□残疾就读方式□走读□住校是否进城务工人员子女□是□否是否孤儿□是□否是否残疾□是□否残疾幼儿类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾家庭成员姓名1家庭成员学历★□研究生教育□大学本科□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证件类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照

3、□澳门特区护照□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居民证□护照□其他家庭成员1家庭成员1家庭成员1出生年月★性别★国籍★家庭成员民族1★家庭成员姓名2家庭成员学历★□研究生教育□大学本科□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证件类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居民证□护照□其他家庭成员2出生年月★家庭成员2性别★家庭成员2国籍★家庭成员民族2★是否监护人□是

4、□否监护人1姓名身份证件号码监护人1姓名身份证件号码与监护人1关系★监护人1电话★监护人1手机★与监护人2关系★监护人2电话监护人1手机★家庭成员联系地址★监护人1工作单位监护人2工作单位监护人1职务监护人1电子邮箱监护人2职务监护人2电子邮箱说明：1、本表由幼儿监护人据实填写，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称。3、户口性质农业时，非农业户口性质不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型。4、当国

5、籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填。5、本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需附低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。本人确保以上信息准确无误。监护人签字：填写日期：201年月日