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1、重新认识心脏神经症的诊断治疗-->心脏神经症的诊断治疗进展【关键词】神经性障碍
2、心脏焦虑症
3、恐怖症19世纪60年代,Dacosta在军队中发现了一组以“心悸、胸痛、呼吸困难、头痛、焦虑不安”为主要表现的综合征,并将其命名为“易激惹的心脏”,后人称之为“Dacosta综合征”。其后Leatoformdisorders)或称“心脏神经症”(Cardiacneurosis)[1]。该病症状多表现于循环系统而大多就诊于心内科,重新认识该病具有重大的临床意义。1 心脏神经症的临床表现心脏神经症属于躯体神经障碍中躯体形式自主神经紊乱,并主要表现
4、在心血管循环系统的一种病症。患者在心脏血管自主神经兴奋症状的基础上又发生了非特异性的但更有个体特征和主观性的症状,如部位不定的疼痛及异常感觉、症状的有无或轻重易受心理暗示作用的影响等,故本病的特征在于明显的自主神经受累,非特异性症状的主诉以及坚持将症状归咎于心脏循环系统。临床表现为心悸、胸闷、胸痛(常疑似心绞痛或偶尔酷似心肌梗死发作)、气短、焦虑不安、抑郁、失眠出汗等症状。有研究[2]发现半数以上的焦虑或抑郁患者首先就诊于心内科,原因就在于这两类患者对躯体症状的关注和重视程度常远胜于情感症状,故而就诊不以焦虑或抑郁为主诉,而以非特异
5、性的躯体症状为主。另外心脏神经症发病人群具有明显的人格倾向或性格缺陷。2 心脏神经症的病理生理学基础心血管系统受神经系统和内分泌系统的调节,其中自主神经起主导作用,通过交感和迷走神经相互拮抗、协调的作用来调节心血管系统的正常活动。由于各种刺激致使大脑皮层兴奋与抑制过程产生障碍、中枢神经功能失调造成交感神经张力过高(有的表现为副交感神经张力降低)而导致心脏血管功能异常,从而出现前述症状,甚至心电图有ST-T的改变。有研究[3]证实,症状发作时心脏分泌的肾上腺素增加而并非交感神经张力过高。心脏神经症人群中女性明显高于男性,尤其更年期更易
6、发生,认为女性激素水平的变化也参与了该病的发生。部分患者对肾上腺素类药物敏感,如静注异丙肾上腺素后心率增快明显且伴有难以控制的情感冲动,同时伴高动力循环表现称为“β-肾上腺能受体功能亢进综合征”。多见于年轻人,其分泌或游离的内源性儿茶酚胺正常,而β-受体对刺激的反应性增高,故又称为“高动力β-受体循环状态”或“β-受体反应性亢进”。心电图可有心率快、ST-T改变甚至运动试验阳性。Friedman[4]等提出心脏神经症的病变部位可能位于中枢的下视丘,该处病变可导致焦虑状态并引起多系统的调节障碍。有研究[5]发现在伴有焦虑和抑郁障碍时,
7、症状的发作均与中枢神经递质去甲肾上腺素和5-羟色胺功能障碍有关。中枢神经突触间的多巴胺和单胺类递质的改变也参与了该病的形成。3 心脏神经症的诊断根据心血管症状繁多、体征少而无特异性,以及未能找到相关的心脏病证据等特点,一般可做出初步诊断。但由于本病缺乏特异的量化诊断标准,误诊和漏诊时有发生,正处于探索阶段的辅助诊断方法如下。3.1 精神学定式检查按照CCMD-3[1]诊断标准,心脏神经症属神经症中躯体神经障碍并主要表现在心血管系统的一种病症。疑似心脏神经症时,由于心脏神经症往往伴随有焦虑或抑郁障碍,故可用精神学定式检查辅助诊断。目前
8、已应用于临床的有汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)或用Scl-90症状自评量表或Zung量表,一组[6]经CCMD-3诊断的心脏神经症患者用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)检测,支持焦虑性神经症占71.2%,支持抑郁性神经症占38.5%。有人调查冠脉造影正常的216例拟诊为心脏神经症的患者,其中50%的男性和63%的女性符合广泛性焦虑障碍的诊断标准,20%符合惊恐障碍[7]。用以上量表测评对心脏神经症的诊断有重要意义。3.2 心率变异性与心脏神经症心率变异性(HRV)是检测自主神经对心脏调控能力的一
9、种无创手段。有人[8]比较心脏神经症与正常人的HRV,结果显示观察组各指标明显低于对照组,故而认为HRV下降应作为诊断心脏神经症的指标之一。3.3 心得安运动试验运动试验反应的是心血管功能的复合信息。运动试验阳性可见于心脏神经症(包括受体高敏综合征)、某些药物的影响或正常的年青人,尤以女性多见。Edithline[11]曾借助导管造影对横面T环顺转者进行研究,发现90%为器质性血管病、10%无异常。同时发现,T环顺转的非器-->质性心血管病人群主要为心脏神经症患者和少数正常人,而且在进行运动后结果T环又变为逆转,服用心得安后又均呈顺
10、转,而具有器质性心脏病的T环则不随心率的改变而改变。故认为T环的转向在心脏神经症和器质性心血管病间的比较存在统计学意义(P3.5 双内关电脉冲刺激试验有人[12]于双内关电脉冲刺激28例心脏神经症伴有ST-T改变者,结果26例全部恢复
