《作业许可证填写》word版

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1、作业许可证填写规范附件1安全工作许可证编号：申请方填写施工单位名称工作区域施工单位填写工作内容描述:施工单位填写，所有作业内容需详细说明受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写是否附工作方案□是□否其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）：填写附件名称是否附图纸□是□否图纸说明：填写图纸编号或图纸名称有效期:从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时简单施工一般不超过8小时，大型检修可以协议工作时限，参与施工的单位在开工前分别办理安

2、全工作许可证。施工前必须考虑许可证涵盖全部工作内容。工作类型判定：（带*工作需填写相应的特种作业许可证）施工单位申请人填写□承包商工作□*受限空间□偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情况、没有全身式安全带又要工作等）□非计划性维修工作□*吊装作业□没有安全程序可遵循的工作□交叉作业□*管线打开□屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备□*临时用电□*挖掘作业□其它□*动火□*高处作业□危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“Ö”，没有打“×”）施工单位申请人填写，生产单位审核□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□高压气体/

3、液体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体□噪音□产生火花／静电□旋转设备□机械储能□辐射□不利天气□其它（请注明）□淹没/埋没□坠落□□安全注意事项:填写工作中需要特别注意的安全事项。开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。由生产单位负责人与施工单位负责人共同确认安全措施：（需要打“Ö”，不需要打“X”）选择施工单位应该做的安全措施，生产单位审核工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备□工作区域围栏/警戒线□设路障□安全眼镜□全封闭眼罩□挂工作警示牌□通讯工具　　　　　

4、□防静电服装□安全帽□通风□火花防护罩□安全鞋□护耳□安全冲淋设施□气体检测仪□正压式呼吸器□防毒面罩(种类:)□紧急疏散指示□消防设施□手套(种类:)□防化服：□防爆机具□急救设施□防弧面具□绝缘服□设备需隔离□气体检测□安全绳□安全带□需要夜间照明和警示灯具□焊接护目镜□逃生设施□其它准备:____________________________□其它个人防护用具____________________气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由生产单位现场属地主管检测填写。检测合格允许开工。其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要

5、求，填写在相应的检测记录上。作业许可证填写规范检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：甲方现场监督人员确认人签字：施工单位现场负责人注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。安全措施确认：（是打“Ö”，否打“×”）生产单位现场属地主管□已切断工艺流程□设备已隔离□工作区域准备完成□已

6、完成上锁、挂签、测试□人员培训已完成□个人安全防护装备到位□设备安全检查合格并已贴标签（进入现场的工器具必须办理入厂准入证明，检验合格后贴合格标签才可入厂）□特殊工种人员均持有有效资质□安全工作方案审核通过大型施工，危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。简单施工，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。□办理特殊作业许可证□其它:___________________□许可证的延期：不能延期，如果有效期已到，必须重新办理。本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：次本许可证最长可延期至

7、：年月日时许可证的签批：本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。申请人:施工单位现场负责人签名年月日时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。收到申请人的工作许可申请，批准人应组织申请人、生产、安全等相关人员召开审核会议，主要是交待装置目前状态，已采取的安全措施，在施工中需要采取的安全措施，并现场检查确认后签批。要有审核会议记录。签字后代表工作可以进行。批准人:生产单位负责人签名年月日时受影响相

8、关部门共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联