湖南省国产酒类批发许可（变更）申请表

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1、湖南省国产酒类批发许可(变更)申请表企业名称法定代表人姓名注册地址工商登记注册号注册类型税务登记证号食品流通许可证号经营类型法定代表人身份证号码联系电话传真邮编电子信箱年月日邵阳市食品药品监督管理局印制5湖南省国产酒类批发企业基本情况经营管理及技术人员姓名年龄从业年限文化程度职务或职称经营品种规格型号年销售量（吨）进货来源5湖南省国产酒类批发申请企业承诺书本酒类经营者承诺：一、 遵守《湖南省酒类管理条例》和商务部《酒类流通管理办法》，接受酒类行政主管部门的监督管理。二、 《湖南省酒类批发许可申请表》

2、中所填写的信息完整、准确、真实、合法；所提交的营业执照、食品卫生许可证、税务登记证、经营场所租赁合同等的复印件材料完整、准确、真实、合法。三、 不伪造、涂改、出租、出借、转让、买卖或骗取《湖南省酒类批发许可证》。四、 《湖南省酒类批发许可申请表》上填写的任何事项发生变更，自变更之日起，30日内到核发机关办理变更手续。五、 遵守酒类流通溯源制度，从事酒类经营活动时，完整、准确、真实、合法地填写《酒类流通随附单》，并建立酒类商品购销台帐。六、 认真接受酒类批发许可部门现场审查。七、 以上承诺是本人真实意

3、愿，如有违犯，愿意承担一切法律责任。法定代表人签字、盖章：年月日5湖南省国产酒类批发企业审查结论县（市）区局　　初审意见签字：（印）年月日市局流通监管科初审意见签字：（印）年月日市局行政许可科审核意见　　签字：（印）年月日市食药局领导审批意见　　　　　　签字：　（印）年月日5附件：酒类企业批发条件现场查验记录查验时间：_______年___月___日____时____分至____时____分查验地点：_____________________________________________被查验酒类

4、批发申请企业：_______________________________法定代表人（负责人）：__________________________________查验项目：_____________________________________________查验人：________________________记录人：_______________现场查验记录：_________________________________________________________________

5、____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6、____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7、__________________查验人签名：记录人签名：年月日5