神经病学之眼球运动障碍

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1、眼球运动障碍天坛医院神经内科5病区临床表现复视斜视眼球运动受限头位改变瞳孔变化分型核性动眼神经麻癖不完全双侧瞳孔较少受累眼轮匝肌受累脑干受累核下性动眼神经麻癖完全单侧瞳孔受累眼轮匝肌不受累无脑干受累核性动眼神经麻癖病因血管病炎症肿瘤外伤代谢障碍脱髓鞘变性病核下性动眼神经麻癖病因外伤肿瘤感染：眶上裂综合征.海绵窦综合征血管性：动脉瘤，眼肌麻癖型偏头痛中毒及代谢障碍：DM,肉毒中毒，铅其他：重症肌无力动眼神经的合并损害岩骨尖综合征病变部位：颞骨岩部尖端受损神经：外展神经，三叉神经病因：中耳炎海绵窦综合征受损神经：III、I

2、V、VI、V1病因：海绵窦血栓形成，颈内A动脉瘤颈内A海绵窦瘘海绵窦血栓形成由面部、眼眶、鼻部、副鼻窦感染扩展引起临床表现：眼球固定，眼睑下垂，瞳孔散大，面部感觉减退，多伴全身感染症状，眼球突出，眼睑结膜充血眶上裂综合征病因：外伤、炎症、肿瘤受损神经：III、IV、VI、V临床表现：与海绵窦综合征相近，不出现眼睑及结膜水肿眶尖综合征受损神经：II、III、IV、V1、VI糖尿病性动眼神经麻癖发病机制1缺血学说：小动脉及毛细血管病变2代谢学说：葡萄糖旁路代谢增加，果糖堆积，维生素缺乏病理改变累及周围神经（感觉神经为主）表

3、现为鞘膜水肿、变性、断裂、脱落。治疗原发病治疗神经营养治疗改善微循环治疗Tolosa-Hunt综合征病因：颈内动脉的非特异性炎症，波及海绵窦临床表现：临床表现壮年多见一侧眶后疼痛同时或数日后出现同侧动眼神经、滑车神经、三叉神经损伤眶部静脉回流受阻病程数日或数周多自行缓解，可遗有神经损害，不定期同侧或对侧反复发作无偏头痛史，可除外眼肌麻痹型偏头痛；无海绵窦血栓形成征象，需DSA排除动脉瘤因系非特异性感染或自身免疫机制有关，对皮质类固醇治疗敏感。动眼、滑车、外展神经一.解剖生理基础（一）动眼神经运动纤维：外侧核－上直肌、下

4、直肌、内直肌、下斜肌上睑提肌（眼球运动）副交感纤维：正中核－双侧内直肌（调节辐辏反射）副交感纤维：埃－魏核－瞳孔括约肌（瞳孔缩小）睫状神经节－睫状肌（晶体变厚视近物）（二）滑车神经滑车神经核－上斜肌（三）外展神经外展神经核－外直肌二.病损表现及定位诊断（一）不同部位的眼肌损害分类：　　　　　　　　　分类：周围性眼肌麻痹　　　眼外肌麻痹核性眼肌麻痹　　　　　　眼内肌麻痹核间性眼肌麻痹　　　　　全眼肌麻痹核上性眼肌麻痹1.周围性眼肌麻痹（１）动眼神经麻痹提上睑肌－上睑下垂上斜外直－外下斜视内直肌、上直肌、下直下斜肌－内收

5、/上视/下转不能瞳孔括约肌－瞳孔散大－光反射消失－调节反射消失复视病因动脉瘤结核性脑膜炎颅底肿瘤等（２）滑车神经麻痹上斜肌——外下活动受限——稍偏上（３）展神经麻痹外直肌——外展受限——内斜病因单侧：鼻咽癌颅底转移、脑桥小脑角肿瘤、糖尿病双侧：颅高压动眼眶上裂综合征滑车全眼瘫痪外展海绵窦血栓2.核性眼肌麻痹定位：脑干病因：血管病、炎症、肿瘤特点双侧眼球运动障碍脑干邻近结构的损害分离性眼肌麻痹动眼神经核与核下性眼肌麻痹的鉴别特征　　　　动眼神经核性麻痹　　动眼神经核下性麻痹范围★多双侧　　　　　　　多单侧损伤程度★分离性

6、眼肌麻痹　　　全眼肌麻痹眼轮匝肌　　可麻痹（面）　　　　无瞳孔括约肌　可正常　　　　　　　受累其他结构★脑干邻近结构受损　动眼神经邻近结构受损3.核间性眼肌麻痹定位：脑干内侧纵束病因：血管病（腔梗）多发性硬化又称：内侧纵束综合征（１）前核间性眼肌麻痹病变：桥脑侧视中枢到动眼神经内直肌核之间的内侧纵束。表现：向对侧注视时：病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)辐辏反射正常（支配内聚的核上通路位置较高）（２）后核间性眼肌麻痹病变:一桥脑侧视中枢到展神经核之间的内侧纵束。表现：双眼向同侧注视时：患侧眼球不能外展对侧眼球可

7、以内收辐辏反射正常刺激前庭可外展（３）一个半综合征病变：桥脑侧视中枢、对侧已交叉过来的连接同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束表现：向病灶侧凝视麻痹同侧眼球不能内收。仅对侧眼球可外展,伴眼震4.核上性眼肌麻痹（１）水平注视麻痹病变：额叶脑桥（２）垂直性麻痹上丘－眼球垂直同向运动皮质下中枢帕里诺综合征：病变位于上丘上部破坏性病变。表现为双眼向上垂直运动不能。见于松果体肿瘤。动眼危象：上丘上部刺激性病变。双眼发作性向上。上丘下部病变：双眼不能向下注视。见于Parkinson综合症。核上性眼肌麻痹临床特点：１）双眼同时受累；２）无

8、复视；３）反射运动仍保存（颞叶有纤维与Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经联系）。（二）不同眼肌麻痹导致的复视特点：１.复视最明显的方位在麻痹肌作用力的方向上。２.向瘫痪肌收缩方向注视时出现复视，处于外围的是假象。瞳孔调节障碍１.瞳孔的大小普通光线下瞳孔直径正常为3~4mm。缩小<2mm扩大>5mm动眼神经副交感纤维－瞳孔括约肌颈上交感神经节交感纤维