中医临床诊疗指南应用评价病例调查表

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1、附件2编号口□□口中医临床诊疗指南应用评价病例调查表一、基本信息病历号（住院或门诊）：患者年龄：性别：治疗天数（天）：诊疗费用（元）：（1）综合诊疗费用：（2）中医诊疗费用：二、临床评价（一）诊断1、中医疾病诊断（第一诊断）诊断要点□符合□比较符合□一般□不符合不符合的原因：修改指南的建议：与指南诊断要点比较修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注V或者（3）□专家诊疗经验□临床科研成果□重点学科专科诊疗方案□医院诊疗常规□其他2、西医疾病诊断（第一诊断）诊断依据与指南诊断依据比较□符合□比较符合□一般□不符合不符合的原因：修改指南的建议

2、：修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注V或者G1）□专家诊疗经验□临床科研成果□重点学科专科诊疗方案□医院诊疗常规□其他（二）辨证证候分类与指南证候分类比较□符合□比较符合□一般□不符合不符合的原因：修改指南的建议：修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注V或者G1）□专家诊疗经验□临床科研成果□重点学科专科诊疗方案□医院诊疗常规□其他（三）治疗1、治则治法与指南治则治法比较□符合□比较符合□一般□不符合不符合的原因：修改指南的建议：修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注V或者G1）□专家诊疗经验□临床科研成果□重点学科专科

3、诊疗方案□医院诊疗常规□其他2、方药与指南方药比较□符合□比较符合□一般□不符合不符合的原因：修改指南的建议：修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注V或者G1）□专家诊疗经验□临床科研成果□重点学科专科诊疗方案□医院诊疗常规□其他3、其他治法□符合□比较符合□一般□不符合不符合的原因：与指南其他治法比较修改指南的建议:修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注V或者0）□专家诊疗经验□临床科研成果□重点学科专科诊疗方案□医院诊疗常规□其他4、调摄与预防与指南调摄预防比较□符合□比较符合□一般□不符合不符合的原因：修改指南的建议：修改建

4、议的来源：（多选，请在合适的选项前标注V或者E3）□专家诊疗经验□临床科研成果□重点学科专科诊疗方案□医院诊疗常规□其他（四）疗效（治疗后情况）[□痊愈□显效[□好转□未愈五〉安全性□很好□较好□一般□差选项为“差”时注明原因：《六》经济性□很好□较好□一般□差选项为“差”时注明原因：三、综合评价意满的南指本对1/二<度极好10987654321XO极差内框右在写填项择选将(if••择选的您践实床南性指阶>适三的<中极好10987654n21±O极差7内框右在写填项择选将(it••择选的您临经疗诊家专些whr收吸要需还是>恃规常U,辩建邊

5、S院提医善1;1必曰科W学••点议重&111//总職、科四床间时表填名签zv人表填曰月年