关于开展武进区城乡居民大病保险工作的实施办法

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1、关于开展武进区城乡居段大病保险工作的实施办法根据常州市人民政府办公室《关于幵展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》（常政办发（2013）146号）精神，切实做好我区城乡居比大病保险试点工作，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本实施办法。一、基本原则按照健全社会保障体系建设的要求，坚持“以人为本、统筹安排：政府主导、专业运作；责任共担、持续发展；因地制宜、创新机制”的原则，在城乡统筹、市级统筹的制度框架下，建立禝盖职工、城乡居民的统一的人病保险制度，在参保人员患人病发生高额费用的情况下，主要对基本医疗保险制度补偿后需个人负担的合规医疗费川给予保P立P早

2、。二、保障对象职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险（以下简称“职工医保”、“城乡居民医保”）参保人员。三、筹资办法大病保险资金按照毎人毎年不低于20元的标准从职工医保、城乡居K医保基金中统一划拨。确定大病保险资金分别以职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险当年平均参保人数为基数，其中，职工棊本医疗保险大病保险资金分别从基本医疗保险统筹基金结余和医疗救助基金结余中朽各按50%的比例划拨，列入当年基金支出。城乡居民合作医疗保险大病保险资金从城乡居K合作医疗保险基金中划拨，列入当年基金支出。具体标准由区人社部门会同财政、卫生等部门确定。今后根据大病保险工作实际开展情况逐步提高

3、筹资标准，并逐步建立政府、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。冈、保障范围大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。职工医保门诊大病足指尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费；器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费;恶性肿瘤放、化疗费；血友病、再生障碍性贫血药费等的门诊全部合规医疗费用；城乡居W医保门诊大病是指恶性肿瘤的放、化疗；尿毒症的腹膜透析；肝或肾移植后抗排斥药等门诊费用纳入半年度累计报销的合规医疗费用，以及符合20类重大疾病救治政策的尿毒症门诊血液透析、耐多药肺结核、慢性髓细胞白血病、

4、血友病A的门诊合规医疗费用。保障范围包括基本项目和补充项目。在重点保障基本项目的基础上，适度对补充项口进行保障。（一）基本项目大病保险保障的基木项S是指参保人员经基木医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品□录》，《江苏省基本医疗保险诊疗项□和医疗服务设施范闱及支付标准》中甲、乙类的医疗费用，但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费川。（二）补充项目大病保险保障的补充项□是指基本项口以外的住院和门诊大病自费医疗费川。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医

5、疗保险、工伤保险和生育保险药品□录》外的药品费用，但不钮括使川超出《中华人兒共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。对以下医疗费用不纳入大病保险保障范围：不符合基本医疗保险管理规定，在定点医疗机构以外发生的住院和门诊大病医疗费用；《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费川；其他不符合我区基木医疗保险规定的医疗费川。大病保险保障范围由区人社、卫生部门根据上级要求和实际情况适时调整并公布。五、保障水平（一）基本项目的补偿设賈统一的起付标准、分段支付比例。起付标准以上一年度常州市城镇居段年人均可支

6、配收入、农村居民年人均纯收入为参考，目前Ff定为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元（含）之间，补偿50%；超过50000元至100000元（含）之间，补偿60%;超过100000元，补偿70%。以后，根据大病保险工作实际开展情况和城乡居民收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。（二）补充项目的补偿根据当期大病保险资金对基本项□补偿后的结余情况，在一个保险年度结束后，对补充项目进行补充补偿。补充项目的起付标准应包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用，且不低于基本项□的起付标准。对补充项目的补偿可设賈最高支付限额，补偿比例不高于对基本项目的补偿

7、比例。2013年度补充项目起付标准设定为25000元，其中包括基木项目起付标准以下未补偿的合规费用。超过25000元以上部分，由大病保险基金按50%的比例给予补傍，补偿最高限额为每人15000元六、政策衔接大病保险制度实施后，取消相应的职工医保“二次补偿”和常州市武进区人民政府办公室《关于印发常州市武进区城乡医疗救助暂行办法的通知》（武政办发〔2009〕88号）巾的年度救助政策。各地各有关部门要按规定做好相关政策调整和宣传解答工作。匕、承办模式我区统一由市相关部门会同各地区通过政府招标形式确定承办的商业保险机构。承办方式采取向