对双流二院3600份护理记录单缺陷的分析

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1、对双流二院3600份护理记录单缺陷的分析对我院3600份护理记录单缺陷的分析双流县第二人民医院李蓉定张雨梅杨运素【】目的对护理记录单存在的缺陷进行分析，对采取治理对策前后进行对比，评价治理效果。方法以《四川省护理文件书写规范》为标准制定本次调查的重点项目，以我院2002年1月至2003年12月两年中医嘱危重的住院患者护理记录单为调查对象。结果共抽查了2002年和2003年各1800份病历，护理记录在字迹清楚、格式规范、体现专科护理、护理措施记录、知情告知记录等方面存在缺陷，经两组资料对比有极明显性差异，x2=48.9，P缺陷项目2

2、002年病历份数（%）2003年病历份数（%）粘涂刮不规范修改63(3.50)2(0.11)字迹不清格式不规范121(6.72)43(2.38)未围绕专科观察记录108(6.00)24(1.33)记录不及时频次不规范93(5.16)8(0.44)护理措施记录不全面192(10.66)18(1.00)重要检查治疗信息遗漏28(1.55)6(0.33)合计605(33.59)101(5.59)注：2003年与2002年相比，P<0.01改进办法：①加强护理病历书写规范的学习：引导***在工作中按护理病历书写规范执行，一些对治疗、诊断有

3、价值或特殊用药应有具体记录，实事求是，杜尽只做不记的行为，一旦发生纠纷，护理记录将更有说服力；②进步护理职员专业水平及文化素质：***的法律意识、工作责任心、业务技术水平在一定程度上影响到护理记录书写质量，我们通过派出往进修、学习，请专家来院讲课，院内组织法律法规学习和鼓励自学等方式进步***综合素质；③增强***责任心严格执行各项规章制度：加强职业道德教育，培养***慎独作风，使之内化为***自觉行为，个别***由于工作不够严谨而发生护理记录缺陷，如不及时纠正，便可能在医患纠纷时，因护理记录缺陷导致医方被动的局面；④加强护理记录

4、环节质控：开展病历质量院内讲评、组织科间交叉检查，相互鉴戒取长补短，夸大过程质控、环节质控的重要性，做到人人参与质控、班班完成自控；⑤正确熟悉护患纠纷，增强自我保护意识：部分患者对医院的要求和期看值较高，各科室定期组织学习，对质控中发现的缺陷进行分析讨论，总结经验、提出防范措施，进步***自我保护意识和技巧，杜尽同类缺陷再次发生。通过治理对策的落实，进步了***对护理文件重要性的熟悉，增强了自我保护意识和能力，2002年与2003年比较存在题目比例明显下降(P<0．01)，一些低级错误如：刮、涂、擦，记录频次不规范，只做不记，字迹

5、潦草等缺陷已逐步得到控制，记录内容更加体现***专业水平，减少了不利于举证责任的因素，使护理记录质量不断持续改进。[