探索慢性病健康管理机制构建六位一体的医疗机构

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1、探索慢性病健康管理机制构建六位一体的医疗机构(华侨大学医院福建泉州362021)【摘要】探索高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病的健康管理机制，以慢性病管理为切入点，进一步整合医疗资源，构建预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育健康服务六位一体的医疗机构，提升基层医院整体服务功能和水平，造福社区民众。【关键词】慢性病；健康管理；六位一体；医疗机构【中图分类号】R197.21【文献标识码】A【文章编号】1004-6194(2015)02-0131-02ExplorationtoHealthManagementMechanismofChroni

2、cDiseasetoEstablish"SixinOne"ModeofMedicalInstitutionsGuoWenxian,Chenqinghuang,Caixiaoyang,ZouXundong,WangMin,HongXiaoling,JiaNing(HuaqiaoUniversityhospitalQuanzhou362021,China)【Abstract】explorehealthmanagementmechanismofsomechronicdiseases,suchashighbloodpressure,diabete

3、s,cerebralstroke,etc.andintegratemedicalresourcesandestablish"sixinone"modeofmedicalinstitutions(prevention,medicaltreatment,healthcare,rehabilitation,medicalhelptobirthcontrol)andimprovetheservicequalityofprimary-levelhospitalsandbringbenefittocommunities.【Keywords]Chron

4、icdiseaseHealthmanagement“Sixinone”Medicalinstitution慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确定的疾病的概括性总称。包括心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性牙病（龋齿、牙周病）、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝病疾患、慢性骨关节疾病、良性前列腺肥大和先天性异常等疾病。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要疾病。本文通过探讨慢性病的规范化管理，改善慢性病患者的健康状况，结合基层医院的工作实际

5、，构建六位一体的医疗机构，提升校医院的整体服务功能和水平，造福师生员工和周边民众。我院对有关慢性病的管理方法探索：根据广大教职员工的不冋年龄段和性别特点，有针对性地设计相应的体检项B和复查周期。通过健康体检，进行疾病筛査，及吋发现慢性病相关危险因素，使有关慢性病得到早发现、早治疗。结合生化、免疫检查指标，健康危险因素、生活环境、易患疾病等，进行必要的个体干预，实施健康促进、健康教育等，避免只检查而未进行健康管理及健康咨询服务［1］等，冇效预防或延缓疾病的发生，降低人群中慢性病的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率上升趋势，控制病情稳定，预防

6、和延缓并发症的发生，提高生命质量。1建立健康档案，实施慢性病健康管理对全校所有教职员工建立健康档案，列出需要管理的慢性病（初期包括糖尿病、高血压、脑卒中等）人员名单，为每个患者准备一个文件袋，内装患者的基本情况表、患者每年体检表、患者随访表（每月一份）等，每种表格以不同颜色区分，备一专用文件柜，分开有31个格子，按照1~31标明日期。为每位患者准备一文件夹，表面填写病历编号、姓名、性别、年龄、家庭住址、电话等。患者初次来诊时，向其发放医生服务卡（标冇医生姓名、性别及联系方式等），填写患者的基本情况表和年检表，与病人约定下一次的就诊吋间，并

7、准备一张随访表，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。到了随访当日，从文件枳当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表，填写就诊信息（评估吋填写年检表，随访时填写随访表），填好后放入文件夹中，与患者再次约定下次随访日期。值得注意的是，每天医生要完成的随访病例都应存放于文件彬当日的格子里，如果患者没奋按期复诊，医生需要按照社区慢性病管理手册主动随访病人，以保证病人治疗的连续性。我院同时配备一份电子版的健康档案，方便记录和查找。该档案与全省居民健康信息系统联网，实行与其他人型医疗机构的互联互通、资源共享。慢性病的随访方式主要有三种：一是患者主动到

8、卫生服务机构就诊、二是医生到患者家中出诊、三是电话随访。不管采用哪种形式，其重点和前提是医生主动与患者取得联系，建立彼此间的信任，形成固定及良好的关系。随访吋间要根据患者的病情严重程度来分类：