申请方情况调查表

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1、安全社区评定申请书（申请单位名称及公章）二0一年月日5填表注意事项1．请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。2．字迹清楚、工整，不得涂改。3．《安全社区评定管理办法（试行）》第8条要求，以街镇为单位的社区须经社区所在地县级（含）以上安全监管部门审核同意盖章，并加盖地市级安全监管局印章、向省安全监管局备案；若全区提出申请，应加盖县、地市、省安全监管局印章；有支持中心地区须填写支持中心意见，并有负责人签字（或签章）。4．凡是标注“其他”的请注明。5．安全社区启动应有相关证据。6．社区构成指下辖部门，如街道办事处下辖6个社区，28个小区。7．连续两年的事故和伤害情况包括两个方面：①按政府职

2、能部门要求进行的事故与伤害统计，分别描述生产、交通、火灾和社会治安方面的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实际情况）。②运用其他伤害监测方法（如伤害调查、医疗监测等）得到的其他伤害情况。8．如有需要说明的可另加附页。9．连续两年指自申请时间倒推两年。10．请寄至中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）。地址:北京市东城区和平里9区甲4号安信大厦A座507#邮编：100013;电话：010-64464565信箱：safecpc@sina.com5单位名称面积地址总人口流动人口常住人口社区构成社区类型城市农村企业工业园区其他联系人姓名电话传真邮编E-mail单位主要负责人

3、职务联系电话安全社区建设负责人职务联系电话单位安全生产管理机构设置情况及人员：其他安全管理机构情况：申请类型□获证□复评启动时间启动方式连续两年的事故和伤害情况一、政府职能部门统计的事故与伤害数据：年份类别20年20年20年月-月指标发生起数人数指标发生起数人数指标发生起数人数亡伤亡伤亡伤生产事故交通事故火灾事故社会治安5二、其他伤害：是否对照标准进行自查及自查结论简述安全社区建设工作5持续改进承诺：我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。申请单位负责人签字：20年月日保证声明：我们向中

4、国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）提出安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作，遵守中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）的管理规定。申请单位负责人签字（盖章）：20年月日社区所在地县（含）以上安全监管部门推荐意见：推荐单位负责人签字（盖章）：20年月日地市安全生产监督管理局印章　　　　　　　20年月日5地区支持中心意见：（仅限于有支持中心地区）负责人：（签章）　　　　　　　　　　　20年月日（仅限于以行政区为单位申请的）省安全生产监督管理局印章20年月日5