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导盲犬申请者基本情况调查表

导盲犬申请者基本情况调查表

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时间：2018-01-20

导盲犬申请者基本情况调查表_第1页
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1、导盲犬申请者基本情况调查表姓名性别出生年月年月身份证号残疾人证号户籍所在地居住地址住房面积失明原因及时间联系电话月收入2000元以下c2000元—5000元c5000元以上c目前视力状况完全失明c有光觉c有些许视力c白天有视力c单眼有视力c其它c亲属中有无他人失明有c没有c是否有合并障碍有c（合并障碍情况）没有c是否参加过定向行走能力训练并取得证书有c没有c平均每日外出几小时请例举五条平时外出最常行走的线路及道路交通状况、有无盲道外出多数采用的方法步行c公交车c地铁c其它c工作性质及每日工作时间婚姻状况已婚c未婚c家庭成员身高体重希望在导盲犬帮助下实现的愿望：

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