新农合疗外伤调查表

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1、靖边县医院新农合疗外伤（中毒）病人情况调查表年第号一般项目姓名性别年龄医院住院号户主姓名合疗证号现住址联系电话情况说明时间：年月日地点：出事原由：经过：造成伤害的原因：伤害造成的结果：责任情况伤害是否造成第三人成：是（）否（）是否属自残：是（）否（）赔偿情况：得到（）未得到（）证明人（非亲属）姓名性别职业与患者关系电话违规处罚一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、解毒、交通事故和有他人承担责任的其他意外伤害。二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合疗补助范围的做如下处理：1.追回套取基金。2.处于报付金额的10倍罚款。3.取消当事人和证人当年享

2、受合疗报销资格。4.将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。事实调查1、坚持“谁审核谁负责的原则”。合疗办对意外伤害的参合农民要认真核实、严格把关，防止不属于不长的范围进行了补偿。2、以上情况是否为客观事实？是（）否（）病人签字：（手印）是（）否（）家属签字：（手印）是（）否（）证人签字：（手印）合疗科意见签字：年月日医院意见主管医生意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日合疗办意见病人所属情况是否与病历记载一致是（）否（）督查人意见：签字：年月日注：该表内容填写真实完整，予以报付。