12例胃切除术后吻合口漏治疗体会

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1、12例胃切除术后吻合口漏治疗体会尹玉岭（河南省封丘县中医院普外科河南封丘453300）【摘要】目的总结胃切除术后吻合口漏的治疗经验，以提高对胃切除术后吻合U漏的治疗水平。方法对2007年1月至2013年1月我院治疗的胃癌及胃溃疡患者行胃切除术后9例胃食管吻合口漏和3例胃空肠吻合口漏共12例病人进行回顾性分析。结果12例均行加强吻合口周围腹腔引流、持续胃肠减压、肠外营养支持到肠内营养支持治疗。12例患者中3例漏U21〜30d自愈，7例漏U31〜60d愈合，1例漏口60d后愈合，1例于术后42天因肺部感染死亡。结论保证腹腔引流的通畅、持续胃

2、肠减压，特别是肠外营养结合肠内营养支持等措施，是促进胃切除术后吻合U漏愈合的重要手段。【关键词】胃大部切除吻合口漏肠内外营养【中图分类号】R656.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）07-0091-02吻合口漏是胃大部切除术后早期最严重的并发症之一，国内的统计资料显示，胃切除后吻合口漏发生率为2.2%[1]。我院于2007年1月至2013年1月期间对胃大部切除术后发生吻合U漏的12例患者采取腹腔引流、胃肠减压、肠外结合肠内营养支持等措施治疗，取得良好效果。现报告如下。1.资料与方法1.1一般资料木组12例吻

3、合U漏患者，均系经腹或胸腹联合途径行胃大部切除术后病例。男7例，女5例。年龄35-75岁，中位年龄50岁。病种包括胃喷门癌6例、胃体癌2例、胃窦癌2例、难治性胃溃疡2例。胃食管吻合口漏9例，其中3例为近端胃大部切除并脾切除术后。胃空肠吻合U漏3例，其中1例为远端胃大部切除并胰尾切除术后。临床表现：发热（38〜4PC）并呈持续性；突发性上腹部或左上腹疼痛，伴腹膜炎体征；从腹腔引流管中引出胃液和唾液。吻合U漏发生在术后3-5d3例，6-9d8例,13dl例。全部病人U服美蓝后均从腹腔引流管引出美蓝，证实了诊断。1.2临床处理吻合UI漏诊断明

4、确后，吻合UI周围确保引流通畅及抗生素加强抗感染治疗。腹腔引流管通畅者继续保持引流；对腹腔引流管不太通畅的置换为双腔套管24h持续冲洗；对因腹盆腔有积液、腹膜炎难以局限者行二次手术。吻合U漏明确后，立即予以禁食水、持续胃肠减压，给予肠外营养支持，纠正内稳态失衡、液体容积以及酸碱电解质失衡。对露出量较多者应用质子泵抑制剂（24h持续泵人）和生长抑素（24h持续泵人），抑制胃肠道消化液的分泌。在腹膜炎局限后尽旱建立肠内营养支持通道，肠内营养开始时用泵控制匀速输入，大约肠内营养7d后，逐渐过渡到以肠内营养为主。1.3结果经上述治疗后，3例在首

5、次胃切除术后21〜30d漏U自愈；7例在胃切除术后31-60d漏口自愈；1例在胃切除术后60d后漏口自愈。1例里二次手术行腹腔双套管冲洗引流、盆腔双套管冲洗引流，但术后合并肺部感染，于术后42d死于呼吸功能衰竭。2.讨论近年来，随着对胃生理功能和营养支持的研究进展，以及吻合器在胃切除后胃肠道重建中的广泛应用，吻合口漏的发生率己奋明显下降，但病死率仍在15%左右［2】。2.1吻合口漏的诊断胃食管或胃空肠吻合口漏多发生在术后5-7d,少数也可发生在术后5d以内或10d以后。随着吻合器在胃切除术后胃肠道重建中的广泛应用，吻合口漏的发生率己有明

6、显下降。发生吻合口漏后，首先出现腹膜炎体征伴体温升高、心率增抉，结合血中白细胞和中性粒细胞增高，腹腔引流管引出胃液和唾液并有气体在引流袋中，U服美蓝后从腹腔引流管中流出美蓝，胃食管或胃空肠吻合口漏不难诊断［3】。2.2吻合UI漏的引流确诊胃食管或空肠吻合UI漏后，由于高流量胃肠道液体溢入腹腔，引起大量炎性渗出以及内环境紊乱，甚至中毒性休克。腹腔引流是否通畅是治疗的关键［4］。如果原吻合口附近腹腔引流管非常通畅，可继续保持，但大量渗出的炎性坏死物质和肠内容物容易造成引流管堵塞。我们的经验是将放置的腹腔引流管置换为双腔套管24h持续冲洗，可

7、保证腹腔引流通畅。术中将胃管的头端放在吻合口下方不远处，吻合口腔内充分减压，既冇利于吻合口漏的预肪，也有利于吻合U漏后的漏U愈合。2.3吻合口漏的营养支持明确吻合口漏诊断后，放立即予以禁食水，持续胃肠减压。良好的吻合口腔内减压，可减少漏后的漏出量。先用肠外营养支持保证营养的供给和液体的容积，并能减少胆汁、胰液、胃肠液分泌量的60%〜70%［5】，冋吋还易于纠正内稳态失衡、渗透性紊乱以及酸碱电解质失衡。使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂，既可降低胃液的分泌又抑制了分解代谢。如吻合口漏后漏出液较多，加生长抑素24h持续泵入能使胃肠液分泌量降低

8、90%［6］。肠外营养液中应用谷氨酰胺是促进肠黏膜细胞再生，也是肠黏膜上皮细胞和肠淋巴细胞代谢的主要能源［6】。肠内营养的能量效益人约是肠外营养的1.2倍，肠内营养只要能提供人体需要的20%非蛋白热量.就可