国家第五批师承相关表格

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1、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间　年　月　日至　年　月　日跟师日期病房/门诊跟师日期病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。第五批全国老中医药专家学术经验继承工作学习档案省(区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段：2014.2-2014.6

2、目录序号项目份数起止页码备注1平时考核表52每月心得103临床医案跟师医案独立临床医案104经典理论学习心得四大经典2专科著作5发表论文及论著16在研课题情况7年度考核表8其它论文复印件注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。第五批全国老中医药专家学术经验继承工作跟师学习笔记本省(区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：跟师时间病房/门诊内容备注第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本省(区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：学习时间集中

3、/自学学习书目及内容备注第五批全国老中医药专家学术经验继承工作每月心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。可附页）签名：年　　月　　日指导老师批阅意见（不少于100字）：签名：年　　月　　日注：临床经验整理（月记）可参考该表格填写。第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）签名：年　　月　　日指导老师批阅意见（不少于100字）：签名：年　　月　　日第五批全国老中

4、医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语（不少于100字）：签名：年月日