中医师承和确有专长考核考试相关表格

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1、中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医确有专长考试人员临床实践证明表2、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表3、中医确有专长人员评议评价推荐表4、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表5、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表6、甘肃省中医师承出师考核考试报名汇总表7、甘肃省中医确有专长考核考试报名汇总表9表格1：中医确有专长考试人员临床实践证明表姓名性别出生年月联系方式身份证号码从事中医临床实践起止时间从事中医临床实践所在单位执业机构意见（公章）法人签字：年月日县（市、区）卫生计生委（卫生局）意见意见：负责人：（公

2、章）年月日市州卫生计生委（卫生局）意见意见：负责人：（公章）年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。9表格2：中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表姓名性别出生年月联系方式身份证号码所在执业机构擅长诊疗技术证明人推荐意见推荐意见：证明人签名：证明人所在机构：县（市、区）卫生计生委（卫生局）核实意见核实意见：负责人：（公章）年月日市州卫生计生委（卫生局）核实意见核实意见：负责人：（公章）年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要

3、端正清楚。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3.证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。4.需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。9:表格3：中医确有专长人员评议评价推荐表姓名性别出生年月身份证号码执业机构所在执业机构意见公章负责人:年月日县（市、区）卫生局对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见意见；公章负责人:年月日市州卫生计生委（卫生局）对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意

4、见意见；公章负责人:年月日附件居民和患者评议评价材料）9表格4：居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：姓名性别年龄身份证号工作试用单位住址30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：姓名住址身份证号及联系方式对被评议评价者的评议评价内容你认为他的医术专长是什么你认为他医术专长的治疗效果如何(划√)执业期间是否发生过医疗事故好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一

5、般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）9表格5：患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：姓名性别年龄身份证号工作试用单位住址30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）：姓名住址身份证号及联系方式所患疾病对被评议评价者的评议评价内容你认为他对你所患疾病治疗效果如何(划√)执业期间是否发生过医

6、疗事故好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）9表格6：甘肃省中医师承人员出师考核考试报名汇总表序号报名号姓名性别出生年月日身份证号户籍所在地指导老师姓名指导老师职称指导老师专业备注备注：报纸质表格和EXCEL电子文档各一份。报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码例：

7、张三2015141010001填表人：公章年月日9表格7：甘肃省中医确有专长人员考核考试报名汇总表序号报名号姓名性别身份证号所在单位所属中医专长执业年限取得有效行医资格备注备注：报纸质表格和EXCEL电子文档各一份。报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三2015241010001填表人：公章年月99