ards病例分析

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1、ARDS—病案分析病例摘要女,73岁,“乏力1周，气急5天，加重伴咳嗽2天”患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷，两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。查体：T：38.9℃，HR：140次/分BP：140/80mmHgSPO2：85%，RR：34次/分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏史病历摘要入院检查血常规:WBC8.64×109/L,N%83%,CRP150mg/L血生化:ALT31U

2、/L,AST114U/L,ALB23g/L,Cr88umol/L，K4.0mmol/L甲流乙流咽拭子检测阴性胸部CT示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液。血气分析：pH7.36；PaO248mmHg；PaCO227.7mmHg；SaO284%；BE-5mmol/l；Lac3.9mmol/lCT病例摘要入院诊断重症肺炎I型呼吸衰竭ARDS病毒性肺炎？2型糖尿病高血压1级（高危）立即插管，呼吸机辅助，并转入ICU，监护治疗ICU气管插管机械通气PC20cmH2O;PEEP10cmH2O;f20次;FiO280%V

3、t380ml±血气分析pH7.412;PaO271mmHg;PaCO239mmHg;SaO297%;BE3.1mmol/l;Lac3.8mmol/l胸片入科胸片入科胸片12-3ICU循环波动HR120次/分，BP88/50mmHg，CVP6mmHg适当容量复苏，以及NE0.3ug/kg.min泵入HR90次/分，BP123/76mmHg，CVP10mmHgICU呼吸支持条件增加PH28cmH2O;PEEP16cmH2O;f25次；FiO2100%Vt360ml±血气分析pH7.37;PaO261mmHg

4、;PaCO246mmHgSaO291%;BE1.3mmol/l;Lac1.6mmol/lARDS的呼吸循环循环呼吸ARDS病例生理变化1.肺容积明显减少：功能残气量下降。表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷；小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷；严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。2.肺顺应性明显降低：呼吸困难。早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血；后期：纤维化。ARDS病例生理变化3.通气/血流比例失调。早期：分流增加，有血无气；晚期：无效腔通气，有气无血。4

5、.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重。5.肺循环的改变：肺动脉高压。机械通气的弊端可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-inducedlunginjury(VILI)：气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；生物伤（炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。可以影响心输出量。“能救命、能致病”不适当的VTARDS在通气前过多的VT或PEEP不适当TNFIL-6结果:肺不张低氧血症高碳酸血症结果:V/Q失调肺

6、泡-毛细血管损伤炎症肺动脉高压“气压伤”柏林2012-ARDS的治疗流程30025020015010050重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数机械通气治疗：肺保护通气策略小潮气量限制平台压肺复张PEEP的设置HEARTSP有创通气治疗1.小潮气量/PHC2.最佳PEEP3.肺开放1.小潮气量ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/

7、kg（预期的）体重。（Grade1Avs12ml/kg)Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012理想体重：男=50+0.91[身高(cm)-152.4]；女=45.5+0.91[身高(cm)-152.4])允许性高碳酸血症对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O（B级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）David等通过对大量研究进行回顾

8、分析后认为,ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。AmJRespirCritCareMed2005;172:1241–12452.限制平台压3.RM+PEEPPEEP不能使肺复张LIP:仅仅是肺复张的开始20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59%FromP