静脉溶栓出血病因分析2017

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1、溶栓后出血分析郑州大学附属郑州中心医院神经内科李琳姓名：张XX性别：男年龄：67岁民族：汉族籍贯：河南省郑州市一般情况主诉主诉:言语不利伴右侧肢体无力140分钟。家属诉140分钟前（2017.08.06.7:30）患者晨起买菜后于家中突发言语不能，伴口角歪斜，右侧流涎，双眼左侧凝视，行走右侧偏斜，休息后症状未见明显缓解，无意识障碍，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，为求诊治，家人急送至本院，发病以来，患者神志清，二便未排，体重无明显变化。现病史既往史:“高血压”病史10年余，最高190/110mmHg，未规律用药，血压控制不详；“心房颤动”病史10年余，未服用“抗凝药物

2、”治疗，2016年因“冠心病、心绞痛”于“郑州大学第一附属医院”行“冠状动脉支架植入术”，目前应用“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍他乐克、螺内酯”治疗；发现“糖耐量受损”1年余，饮食控制，血糖控制欠佳；否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物食物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。既往史及其他T:36.1℃P:80次/分R:19次/分BP:135/90mmHg；双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心率平均92次/分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音。神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右

3、，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅴ-级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6；洼田饮水试验1级。体格检查NIHSS评分6分12345a5b6a6b7891011意识凝视视野面瘫左上右上左下右下共济感觉语言构音忽视0+0+0+1+0+1+0+1+0+1+0+1+1+0+0溶栓前评分1.定位诊断：左侧大脑中动脉供血区：依据：运动性失语，定位于左侧大脑半球额中回后部；右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，定位左侧皮质脊髓束及皮质核束；右侧偏身痛觉减退，定位于左侧脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路；综合定位于左侧大脑中动脉供

4、血区域。2.定性诊断：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血压、房颤、糖耐量异常”病史，主要表现为言语不能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力，呈持续性，头颅CT未见颅内出血，考虑缺血性脑血管病诊断。诊断依据1.脑梗死心源性栓塞性？2.高血压3级极高危组3.心律失常心房颤动4.糖耐量受损5.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架植入术后初步诊断头颅CT检查CT（08.06）：1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞；2.左侧筛窦少许炎症；建议结合临床必要时高场MR检查；3.双肺CT平扫未见明显异常；4.主动脉及冠状动脉硬化；5.符合男乳发育。影像学检查报告实验室及心电图检查血常规：血小板142X10

5、9/L，余正常范围；凝血四项：D二聚体5.27mg/L,余正常范围；血糖（随机）：8.4mmol/L,糖化血红蛋白：6.8%；同型半胱氨酸：17.7umol/L；余实验室检查正常范围；心电图：1.心房颤动，平均心室率:92次/分，2.前间壁异常Q波(请结合临床)，3.ST-T轻度改变，4.建议动态心电图检查。。07:30发病09:50入院10:15入科无血液疾病、出血素质及凝血障碍，近期无手术、外伤、活动性内出血及抗凝剂使用史；查血常规、随机血糖、凝血功能、肾功能、电解质无明显异常，入院测血压135/90mmHg；患者家属知情同意10:30—11:30溶栓体重88kg，79.2mg阿替

6、普酶7.92mgiv，阿替普酶针71.28mg静点;60min内滴完；治疗计划患者溶栓后可发单音节词语，伸舌右偏明显改善，右侧肢体无力明显好转；查体：神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分3分，洼田饮水试验1级。请介入科会诊，建议患者完善血管相关检查，患者既往心脏留置金属支架，（咨询当时管床医师）无法行核磁共振检查，积极完善头颈部64排CTA，继续观察病情变化。溶栓后查体脑血管CTA检查CT

7、A（08.06）：1.颈部动脉粥样硬化；2.双侧上颌窦及筛窦少许炎症；建议结合临床。患者右侧肢体力量明显下降，右侧感觉减退加重，言语含糊；神经系统查体示:神志清，精神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，左侧肌张力正常，右侧肌张力下降，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2+级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分。08.0618:20病情变化0