加速康复在外科中的应用

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1、2017年12月洪亚辰严于术前精于术中善于术后——加速康复在外科中的应用定义及意义亦称快速康复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。概论它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。加速康复≠快速出院加速康复的背景及目标减少手术应激反应及并发症1减少生理及心理创伤与应激2促进病人快速康复3降低病死率及缩短住院时间4终极目标：无应激无疼痛无风险手术护士手术医生病房护士康复师麻醉师营养师加速康复的多团队协作加速康复的发展丹麦外科医生Ke

2、hlet早在2001年率先提出了ERAS概念。1997年欧洲营养与代谢委员会提出了围手术期整体管理方案，奠定了ERAS基础。2005年南京军区总医院黎介寿院士首先在中国提出并开展ERAS。2006年在法国戛纳举行首届ERAS全球大会。2012年发展历程术中传统手术1、术前晚常规灌肠+术晨灌肠；2、禁食水8-10小时；3、很少或不进行术前康复教育；4、可能涉及肠道相关的手术必须放置胃管。术后1、放置引流管；2、大量液体补充；3、低温或常温液体输入；4、偶尔或不进行保温处理。1、卧床休息；2、禁食水至肠道功能恢复；3、短期或者不进行镇痛处理；4、长期抗生素的使用。术前他们都有哪些弊端呢

3、？严于术前——禁食水细胞液丢失糖耐量受损胰岛素抵抗引起低血糖过早的禁食水血液粘稠血栓风险增加增加术后补液量耗尽体内碳水化合物的储备口渴、饥饿、脱水、口腔干燥改变机体内分泌代谢反应内源性胰岛素抵抗降低机体抗应激能力增加术后恶心、呕吐、发生率电解质紊乱、肌肉力量下降增加肠道细菌移位、感染风险上升降低术前舒适度诱发术后高血糖增加术后并发症过长时间的禁食水胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。食物代谢时间曲线单位：g加速康复理念无胃肠动力障碍者：推荐术前2h遵医嘱饮

4、清液(12.5%碳水化合物不超过400ml)4h母乳、6h牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品术前8h起禁食。研究表明：①禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解[1]。②可减轻术后胰岛素敏感性；③减轻术后带来的应激反应。[1]杨芃,冯霞,等.术前口服葡萄糖水对肠道手术围手术期胰岛素抵抗及血浆蛋白的影响.中华胃肠外科杂志.2011,13(11):814-817术前肠道准备已经有百年的历史，它是清除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施。机械肠道准备病人不适肠道菌群移位电解质失衡

5、酸碱失衡丢失体液过多增加术后补液量加速康复理念：不常规进行术前严格的机械肠道准备严于术前——灌肠弹力袜严于术前——预防静脉血栓深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢（约90%)。病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。临床上泌尿外科DVT发生概率约为：15%-40%机械预防术前预防1、普通肝素2、低分子肝素药物预防弹力袜的正确穿戴严于术前——功能锻炼1、肺功能的评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症；2、肢体功能的锻炼、床上活动的锻炼等；肺康复训练：①戒烟至少一周；②药物治疗：道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液

6、溶解剂等；③吹气球严于术前——健康宣教1、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得患者的配合及理解；2、疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情况；宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、镇痛药物的使用及影响；3、术后早期床上大便的训练；4、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、弹力袜、气球等；5、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行干预；精于术中——优化手术方式采取尽量小的切口尽可能采取腹部横切口减少或避免切口引流管的放置腹腔镜等微创手术的开展闭合的引流可以有效引流死腔中的积液，但是增加手术感染几率。减少手术刺激及出血出血量的增大会加重心排出量。精于术中——优化麻醉全麻时

7、尽可能采用起效快、作用时间短的麻醉剂：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片类药物，如瑞芬太尼，从而保证麻醉后能快速清醒。神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时可以减少神经及内分泌代谢应激反应。预防性使用抗生素，通常在切开前30分钟使用效果最佳。局麻或外周神经阻滞技术不仅可以止痛，也可以减少心血管负担，减少术后肠麻痹。精于术中——优化麻醉提前进行呕吐评估及干预；影响恶心的因素有：性别（女性）、吸烟史、呕吐史等；使用5-羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法；全面使用超前镇痛和预