加速康复在肝胆胰外科的应用.pptx

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1、加速康复在肝胆胰外科的应用普外一科31W阳萍肝胆胰外科加速康复(ERAS)的背景肝胆胰外科手术复杂、创伤大，术后并发症发生率高。近年来提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施行奠定了基础。多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了很好的成效。2015年经深入论证最终制定《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》为实现我国肝胆胰外科手术ERAS的规范化、标准化提供参考意见。我科也逐渐开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS。目录页加速康复的理念加速康复的应用PART01加速康复的理念加速康复理念HenrikKehlet1989年丹麦腹部外科医生He

2、nrikKehlet发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减少术后幵发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），幵能减少住院时间。然而，这一观点在当时幵不被认可。2007年将加速康复的理念引入我国黎介寿院士HenrikKehlet经过数十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。PART02加速康复的应用ERAS的主要措施术前6项术中3项术后9项出院标准术前项目04术前营养支持05术前抗焦虑治疗06预防性抗菌药物使用01术前宣传教育02术前肠道准备03术前禁食%术前宣传教育01宣内教容

3、0302告知麻醉和手术过程告知预设的出院标准告知ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食、术后早期活动宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识04告知随访时间安排和再入院途径减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑生活基本自理，体温WBC正常，器官功能良好疼痛缓解正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好，无感染发放出院健康宣单术前肠道准备机械性肠道准备口服抗菌药物清除肠道菌群机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者受益传统肠道准备对手术的影响术前不必常规行肠道准备术前禁食术前禁食6h、禁水和清流食物2h传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h

4、禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适2传统方案手术影响研究显示：术前2h进食流质食物并未增加并发症发生率。术前营养支持营养状态削弱程度，评分疾病严重程度(即应激代谢程度)，评分无，０分正常营养状态无，０分正常营养状态轻度，１分３个月内体质量下降＞5％，或入院前１周进食量为正常需求量的50％～75％轻度，１分如髋部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤中度，２分２个月内体质量下降＞5％，或BMI为18.5～20.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥25％且＜50％中度，２分如大的外科手术、脑卒中、重

5、度肺炎或恶性血液病重度，３分１个月内体质量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥０且＜25％重度，３分如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)＞10分的危重患者术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分≥3分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗营养风险筛查表术前药物使用抗焦虑药物预防性抗菌药物麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术后疼痛减轻会造成麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态术前预防性使用抗菌药物，可降低手术部位感染发生率术前不必常规应用抗焦虑药物术前常规预防性应用广

6、谱抗菌药物术中项目010203术中预防低体温术中入路和切口的选择手术区引流管放置术中项目推荐手术入路和切口选择以能良好显露手术视野和便于精确完成手术操作为准020103术中低体温的危害：影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏避免术中低体温的优势：降低切口感染，心脏并发症，出血和输血等发生率采取必要措施维持体温36℃适用的手术类型：开放手术、腹腔镜手术均适用肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因：有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症没有高级别证据证实常规放置引流管的证据肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术常需放置引流管123456789术后镇痛药物调控炎症反应预防性抗血栓栓塞

7、预防恶心呕吐目标导向性静脉补液早期各项引流管拔除术后早期进食和营养支持治疗术后刺激肠功能恢复早期活动术后项目术后项目介绍“手术无痛”是ERAS的终极目标之一术后采用预防、按时、多模式镇痛术后镇痛是ERAS的重要环节，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一2术后镇痛是ERAS的重要环节80%的患者术后经历中重度疼痛提高患者生命质量缓解紧张和焦虑提高早期进食、早期活动等依从性加快机体机能恢复术后良好镇痛VS镇痛不足延缓伤口愈合、延长恢复时间增加术后感染风险影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险影