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呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表

呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表

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时间：2017-11-15

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1、呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表基本情况患者姓名性别年龄户主姓名家庭住址医疗证号就诊医疗入院时间医院诊所个人陈述简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）本人确认以上情况属实、如所述情况不实，由本人承担一切责任。患者（或亲属）签名：年月日组织调查旗县区合管办调查意见：（印章）调查人签名年月日旗县区卫生局新农合分管领导审批意见：（印章）负责人签字：年月日备注：本页复印无效，由补偿机关留存。

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