股骨转子间骨折的治疗新进展

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1、股骨转子间骨折的治疗新进展覃文报(河池市第三人民医院广丙河池547000)【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)22-0337-02股骨转子间骨折(intertrochantericfracture,ITF)是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。其好发于伴有骨质疏松的老年高龄患者，患者平均年龄70岁，容易出现各种卧床并发症，尤其是高龄患者，长期卧床病死率达15〜20%[1]，骨折发生率占全身骨折的3%〜4%[2],占髋部骨折的45%,其中35%〜40%属于不稳定骨折，易引起髋内翻及死亡[3]。尽管股骨粗隆部

2、血运丰宮，极少不愈合，但骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的破坏，治疗不当易产生髋内翻畸形。随着近年来生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨转子间骨折的手术治疗技术己逐渐成熟，现将治疗方法综述如下。1非手术治疗对于长期卧床肢体无法活动的病人，患有全身感染疾患的病人，手术切口部位皮肤损伤的病人，严重内科疾患无法耐受手术的病人,非手术治疗较安全。保守治疗可以归为两类:对于骨折前已无法行走者穿“丁”字鞋或行皮牵引治疗，积极治疗合并症及预防并发症的发生。对于有希望下地行走的病人，行骨牵引8-12周，由于牵引力量要达到体重的1/7才能对抗髋内翻

3、，因此，皮牵引难以维持，多采取股骨髁上或胫骨结节牵引，力求骨折复位。定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。去除牵引后尽快属病人功能练习及部分负重。骨折愈合满意后可行完全负责，但非手术治疗需卧床牵8〜12周。Horowitz[4]报道，牵引组病死率明显高于内固定组，而且，资料表明，保守治疗髋内翻的发生率达46%[5]，随着医学的发展，近年来，股骨转子间骨折己趋向于手术治疗。2手术治疗2.1外固定支架治疗外固定架治疗为半侵入穿针外固定方法。该方法操作简单不用切开，不损伤骨膜及髓内血运，对局部血供无破坏，奋利于骨折愈合。术后1周即可在床上活动，1〜

4、2个月后即可下地负重，避免引起长期卧床所致的相关并发症。但相对于髓内钉系统、髓外钉板，其力学稳定性差，因此仅适用于严重多发伤、合并严重内科疾病的老年以及难以耐受麻醉和手术创伤的患者［6】。患者在固定期间活动不方便，影响其活动质量而II针道有一定的感染率，如固定吋间过长，患者髋膝关节屈伸功能可能会受影响。2.2内固定治疗2.2.1髓外固定系统髓外固定是治疗股骨粗隆间骨折常用方法，其中以DHS为代表，还有动力髁螺钉(DCS)、角钢板、解剖型钢板及经皮加压钢板(PCCP)、股骨近端锁定板(LPFP)等。DHS通过股骨颈的动力螺钉固定骨折近端，另一端为钢板

5、固定骨折远端。该种钉板结构设计符合髋部生物力学要求，ii有动力加压、静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的0的，是理想的内固定，允许患者早期部分负重，但只适用于EvansLII型和部分III型稳定性骨折。运用DHS内固定治疗稳定型及顺股骨转子间骨折是较为理想的手术方法，但不适合于粉碎性不稳定粗隆间骨折，不稳定性骨折，80%为内后侧失去支撑缺损，压应力难以通过股骨矩传导，DHS承受的应力增加，易导致动力螺钉退出、切割股骨头、钢板疲劳断裂及骨折不愈合、髋内翻等并发症，即使术中行解剖复位，亦容易复位丢失，Rao,Banzon［7］等报道用该方法治疗的一

6、组162例不稳定型股骨粗隆间骨折病例中，98%的病例发生继发移位。尤其是对于伴冇骨质疏松的不稳定性骨折，则冇较高的内固定失败率，文献报道失败率5%〜12%［8-10］。PCCP又称Gotfried钢板，该系统由1块钢板及2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。PCCP的应用原理与DHS基本相同，都具有静力加压和动力加压的作用，可以保持股骨良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重。理论上，两枚头颈拉力螺钉能够为近端骨折块提供强大的旋转稳定性［11］。文献报道的PCCP术中并发症有闭合复位困难需要切开复位、患者股骨颈较小不能完全放置两枚头颈拉力螺钉、钢板位

7、置放置吋易靠前或靠后需及吋调整、固定钢板的骨钩失效，术后与器械相关的并发症奋拉力螺钉退出到皮下、头颈拉力螺钉切出及穿出股骨头骨折端的压缩塌陷引起的肢体短缩等［12-13］。股骨近端锁定板(LPFP),其弧度与形状与股骨近端解剖相匹配，顶端有3个锁定与生理颈干角方向一致，对于不稳定骨折，能够奋效的防止髋内翻［14］，尤其适合于合并有股骨颈骨折患者［15］。但股骨近端锁定板手术时近端3枚螺钉打入头颈部需要有较好的经验，手术时对股外侧肌附着处冇一定的破坏，对局部血运亦有影响，手术损伤相对大，手术吋间亦相对长。2.2.2髓内固定系统近年来髓内固定系统治疗股

8、骨粗隆间骨折是研究热点。对于不稳定性转子间骨折后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨矩不能承担压应力时，髓内固定系统由于为中心受力