蛛网膜下腔出血的诊断和处理

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1、蛛网膜下腔出血的诊断及处理首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤01SAH概述0302SAH诊断CONTENTSSAH分级和处理SAH--前世今生蛛网膜下腔出血可以导致死亡在圣经里就有描述。1761年解剖学家Morgagni首次描述了颅内动脉瘤。1875年，Hutchinson首次在病人死亡前11年诊断出颅内动脉瘤，并且通过颈动脉结扎进行了治疗。1927年，脑血管造影的发明，使内科医生可以确诊动脉瘤。1938年，Dandy发表了动脉瘤夹闭的专著，夹闭成为金标准。SAH的流行病学6-8%的脑卒中，脑血管病变引起死亡的25%男/女=10岁前4:140-50y1

2、:170-80y1:1075-85%的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂aSAH年发病率约2.0/10万发病危险因素吸烟（11倍，吸后3h最易发病）酗酒、毒品高血压高血压同时吸烟（15倍）避孕药（有争议）、月经期男性晚秋，女性春末1/3在用力时发病动脉瘤—再次出血15%在住院治疗前死亡20%在两周内发生再次出血30%在一个月内发生再次出血40%在六个月内发生再次出血发生再次出血的死亡率：>25-30%（如不接受治疗）SAH病理血液流入蛛网膜下腔可逆流入或破入脑室系统（20%）血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫脑组织（19%）破出蛛网膜下腔---硬膜下血肿（2%）交通

3、性脑积水动脉壁变化心肌梗死，心内膜出血，肺水肿，胃肠道出血眼底出血25%SubhyaloidhemorrhageF玻璃体出血（Terson综合征）lameanddothemorrhagesSAH病理生理颅内压脑血流脑代谢和脑自动调节功能脑生化改变脑血管痉挛血压心脏胃肠道临床表现：头痛80%典型雷击样疼痛前驱症状：警告泄露或前驱出血2-8w内，10-43%-----突发剧烈头痛，恶心呕吐头晕如能早期就诊可以改善预后动脉瘤轻微出血出血进入动脉瘤壁动脉瘤囊的急剧扩张缺血其他临床表现颈项强直：74%意识丧失：45%短暂意识丧失恶心呕吐：77%癫痫：15%不常见的：剧烈胸痛

4、动眼神经麻痹9%其他脑神经麻痹4%猝死15%动脉瘤破裂前可表现出症状偏瘫吞咽困难眼外肌麻痹视力下降视野缺损局灶性头痛不同部位动脉瘤的临床特征动脉瘤部位特征性表现大脑前动脉瘤破裂一过性双下肢无力大脑中动脉瘤破裂偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、吞咽困难、癫痫小脑上动脉瘤动眼神经瘫颈内动脉-后交通动脉瘤动眼神经瘫，一侧眶后疼痛大脑前动脉起始段动脉瘤影响动眼神经颈内动脉眼动脉段动脉瘤单侧视力下降，视野缺损SAH常见误诊疾病全身细菌或病毒感染偏头疼高血压危象颈椎疾病脑肿瘤无菌性脑膜炎副鼻窦炎酒精中毒CO中毒蛛网膜下腔出血的原因分类病因血管病动脉瘤、AVM、烟雾病、淀粉样变、出血性

5、脑梗死、血管炎、子痫、静脉血栓形成血液病血友病、白血病、镰状细胞贫血、恶性贫血、再障、骨髓瘤、DIC、抗凝药物、肝病外伤TBI、高原病、减压病、放射病、勒颈中毒苯丙胺、可卡因、肾上腺素、酒精中毒、一氧化碳、吗啡尼古丁、胰岛素、蛇毒、铅中毒感染细菌性、结核性、霉菌性脑膜炎、梅毒、单纯疱疹、脑炎、疟疾、布鲁氏菌病、疟疾、炭疽、钩端螺旋体病肿瘤胶质瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、胆脂瘤、血管瘤、垂体瘤、黑色素瘤、室管膜瘤、神经纤维瘤原因不明良性中脑周围蛛网膜下腔出血静脉窦血栓早期F53头痛呕吐2天，突发昏迷1小时。2天前曾在外院就诊，头CT。入院CT入院后患者

6、迅速脑疝，双侧瞳孔散大。立即行双额去骨瓣。DSA12.53pm全脑造影提示上矢状窦血栓前1/2血栓形成次日CT复查脑干海绵状血管瘤大潮退去，方知谁在裸泳脊髓血管畸形出血不典型出血—胼周动脉动脉瘤引起漏诊的原因不重视临床表现未进行CT检查或者“视而不见”没有做腰椎穿刺，或者未能合理解释SAH的诊断临床表现体征辅助检查SAH辅助检查诊断辅助检查CT平扫CTAMRIDSA治疗过程辅助检查CTCTPCTADSAMRITCDICPMicrodialysis首选CT首选的影像学检查敏感性接近100%发病5-7天后，阴性率显著上升。阴性原因：SAH量很小或发病到初次扫描时间过长

7、“Modified”FisherScale1-4Stroke.2001;32:2012-2020.改良Fisher分级分级改良Fisher血管痉挛发生率Fisher血管痉挛发生率0无SAH或IVH---1薄的SAH,无IVH24未见出血212薄的SAH,有IVH33局部或散在薄的SAH253厚的SAH，无IVH33弥散厚的SAH或局部血块，有/无脑出血或IVH374厚的SAH，有IVH40无或弥散厚的SAH，有脑内血肿和脑室内积血31CT的诊断意义CT可以明确是否存在出血有助于确定出血部位，多发动脉瘤时诊断破裂的动脉瘤明确是否存在脑积水对能否腰椎穿刺进行评价SAH

8、后可出现脑