急性出血性脑卒中诊治课件

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1、中国急性出血性脑卒中诊治指南2014内一科脑出血（ICH）在人群中的发病率为（12-15）/10万人年，在西方国家中脑出血占所有脑卒中的15%，我国的比例更高，为18.8%-47.6%。其中脑出血3个月内的死亡率为20%-30%。此指南适应于原发性脑出血，（继发于外伤的脑出血不在本指南的讨论范围。）院前处理关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突出，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪。推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急诊处理并尽快送往就近有条件的医院。诊断与评估一、病史与体征：1.病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中

2、发生的时间、症状、活动情况，年龄、既往病史（高血压、2型糖尿病、肝病）、用药史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）等。2.一般体格检查：生命体征的评估，神经系统检查。可借助量表评估病情的严重程度。常用的量表有（1）.格拉斯哥昏迷量表；（2）美国国立卫生研究院卒中量表；（3）.脑出血评分量表。脑出血评分量表二：影像学检查1.脑出血灶检查（1）.CT扫描是金标准。简易公式估算血肿的大小：血肿量=0.5×最大面积长轴×最大面积短轴×层面数。对于不规则血肿欠准确。（多田公式）（2）.增强CT和灌注CT：斑点征是早期血肿扩大的预测因子。增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险

3、的重要证据。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。DSA:能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态、及分布。MRA和CTA：快速、无创。三.实验室检查：血糖、血脂、心肌酶、心电图、全血计数、凝血功能、氧饱和度，如果疑似颅内感染，可考虑腰椎穿刺。否则一般不需要做。四.卒中单元。与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖。五.分型：部位分型：1.基底节区出血：壳核出血、尾状核头出血。2.丘脑出血3.脑叶出血。4.脑干出血：脑干出血、中脑出血、延髓出血

4、。5.垂体出血。6.小脑出血。7.脑室出血。脑出血的部位分型病因分型：1.原发性脑出血：高血压性脑出血占80%，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。2.继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能、抗凝、抗血小板聚集治疗后、溶栓治疗后、梗死出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。六.诊断流程：1.是否为脑卒中？2.是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。3.脑出血的严重程度？GCS或NIHSS量表评估。4.脑出血的分型。推荐意见：1.对疑似脑出血患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）2.尽

5、早对脑出血患者进行全面评估。（Ⅰ级推荐，C级证据）。在病情和条件允许时，应进行必要检查以明确病因。（Ⅰ级推荐，C级证据）3.确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。（Ⅰ级推荐，A级证据）4.脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的点状征有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅰ级推荐，B级证据）5.如怀疑血管病变（如血管畸形）肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查。以明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）6.可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅰ级推

6、荐，C级证据）脑出血的治疗脑出血的治有疗包括内科治疗和外科治疗。大多数患者均以内科治疗为主，如病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。一.内科治疗1.一般治疗：患者最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监测。2.血压管理：（1）.应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，在根据血压情况决定是否降压治疗。（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）.当急性脑出血患者收缩压＞220mmhg时，应积极使用静脉药物降低血压；当患者收缩压＞180mmhg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmhg可作为参考的降压

7、目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，常用的药物：乌卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油。（3）.在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行一次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。3.血糖管理：血糖值可控制在7.7-10mmol/l的范围内，应加强血糖监测并相应处理；血糖超过10mmol/l时可给予胰岛素治疗。血糖低于3.3mmol/l时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到