盆腔子宫内膜异位症的腹腔镜诊治

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1、盆腔子宫内膜异位症的腹腔镜诊治［Keyetriosis;diagnosis;treatment子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位生长而产生的病变。腹腔镜是EMs诊断的金标准，在EMs的诊断与治疗中占有重要地位。对于EMs的治疗，过去主要采用药物及开腹手术方法。近10年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜的广泛应用，使其由诊断目的转变为治疗手段，在手术治疗中独占优势，成为子宫内膜异位症手术治疗的首选方式。现对腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用做一综述。1腹腔

2、镜在子宫内膜异位症诊断中的价值众所周知，腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断的金标准，在镜下观察到典型的子宫内膜异位症病灶时，即可明确诊断。但是，近年研究发现，子宫内膜异位症有不同的形态学表现。对于腹膜型和卵巢型子宫内膜异位症大多可以在腹腔镜下清楚地观察并明确诊断，但对于腹膜后子宫内膜异位症，由于其发病可能与苗勒管残迹化生有关，病灶表现为腺肌瘤样改变，且病灶位置深，因此腹腔镜下看不到特征性病变，腹腔镜对此种类型子宫内膜异位症的诊断尚有局限。因此详细的术中检查结合术前查体的阳性结果，探查病变部位尤为重要。有研究表明，在其他的一些疾病中也可能

3、出现类似子宫内膜异位症病灶形态的腹膜改变，腹腔镜诊断与组织病理学诊断有一定的不符合性。在腹腔镜下诊断子宫内膜异位症的病理证实率仅有50%［1］。因此，Machino等［2］认为，有必要行组织学检查来确诊子宫内膜异位症。尽管如此，多数妇科医生在烧灼或破坏子宫内膜异位症病灶之前并不常规进行病灶的活检。另一方面，腹腔镜下观察正常的腹膜，病例检查仍有一定的阳性率，提示子宫内膜异位症存在镜下病变，腹腔镜手术有可能遗漏这些病灶。提示手术不可能切除所有病灶，证实了术后药物治疗的必要性。2腹腔镜下子宫内膜异位症的治疗腹腔镜手术创伤小，对腹腔内脏器干

4、扰少，患者恢复快，术后粘连轻，已广泛应用于子宫内膜异位症的临床治疗，更被认为是治疗子宫内膜异位症的首选手术治疗方法。手术治疗是在微创的前提下，通过切除病灶，分离粘连，恢复盆腔解剖结构，达到缓解症状，促进生育，减少复发的目的。根据不同的临床病理类型，不同的发病机制，我们对三种盆腔子宫内膜异位症进行不同的手术治疗。2.1腹膜型子宫内膜异位症的腹腔镜手术浅表腹膜型病变子宫内膜异位症最可能的发病机制为经过经血逆流，子宫内膜在腹膜上种植。主要临床表现为痛经，也可有慢性盆腔痛或性交痛。单纯的浅表腹膜型子宫内膜异位症超声波检查常无阳性发现，很多情

5、况下，这种类型的子宫内膜异位症是在不明原因不孕检查中发现。对浅表的腹膜型子宫内膜异位症，是手术治疗、药物治疗还是期待治疗目前还有争议，但大多数学者认为手术可有效缓解疼痛症状。本类型子宫内膜异位症的手术治疗比较简单，目前常用的治疗方法有：激光汽化、烧灼或电凝等，还可以直接切除病灶。（1）激光汽化：国内常用的是光导纤维激光、CO2激光和半导体激光。可以对病灶进行凝固、碳化、止血等。易于控制凝固深度，对周围组织损伤小。其中新型的半导体激光易于操作，更适合临床应用。（2）电凝：单极或双极电凝器。单极电凝破坏病灶有效但安全性差，双极电凝较为安

6、全。（3）切除：凝固、汽化效果不佳或需活检取材时可切除病灶。小的病灶可直接切除，大的病灶多采用水分离式分离周围组织后再切除。小的切口可以不处理，大的则需缝合关闭。2.2卵巢型子宫内膜异位症的腹腔镜手术已经证实，单纯的药物治疗在缩小子宫内膜异位囊肿上无效［3］。腹腔镜手术由于其特有优势成为治疗卵巢巧克力囊肿首选的手段。卵巢巧克力囊肿的手术方式主要有两类：一类为囊肿剔除术，另一类为囊肿穿刺（开窗）加囊壁电灼术。囊肿剔除术可以完全剥除囊壁，减少复发的机会，且能行病理检查，不会遗漏恶性肿瘤的诊断，但术中常不可避免地丢失正常卵巢组织，损伤卵巢

7、功能。囊肿穿刺加囊壁电灼术操作较简单，但由于不易完全破坏囊肿壁，术后复发率高，且手术标本少或无标本，可能遗漏早期恶性肿瘤的诊断。有研究表明［4］，与腹腔镜下囊内壁烧灼术比较，囊肿剔除术术后疼痛和囊肿复发的几率减少，再手术率降低，而妊娠率更高。卵巢囊肿剥除术大多数情况下能在腹腔镜下完成，是一种常规的治疗手段。首先要进行粘连松解术。游离卵巢后，用抓钳钳夹卵巢皮质，用激光或剪刀切开皮质，暴露囊壁，用剪刀扩大切口，用水分离技术分离囊壁和卵巢间质。如果囊肿内容物溢出，需要进行腹腔冲洗去尽巧克力样液体。有时，将囊肿切开并仔细检查囊肿的内壁能让术

8、者排除恶性病变。残留的卵巢破口通常不需要缝合。卵巢囊肿剥除术的过度手术（切除囊肿的同时损伤正常卵巢皮质）问题一直存在争议。有功能卵巢组织的丢失仅出现在卵巢门部位，因此对术者的手术技巧要求较高，术中邻近卵巢门时术者应趋向保守，避免卵巢门