子宫内膜异位症诊治课件

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1、子宫内膜异位症诊治苏州大学附属第二医院妇产科钱志红定义子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、侵润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等。发病机制尚未完全明了，经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用内异症有家族聚集性环境污染，如二噁英内异症形成的三部曲attachmentangiogenesis黏附侵袭血管形成aggression在位内膜干细胞在内异症起因中的作用在位内膜基底层的干/祖细

2、胞发生改变或异常脱离，进而逆流如盆腔，在局部微环境的刺激诱导下进入增殖、分化程序最终发展为子宫内膜异位病灶。临床特点生育年龄妇女主要引起疼痛及不育临床表现及疾病严重性不成比例病变广泛、形态多样，极富侵润性激素依赖性，易复发子宫内膜异位症在低生育力妇女中的发病率低生育力女性中子宫内膜异位症总发病率为：10%30%50%正常月经周期、丈夫精子正常的低生育力女性的子宫内膜异位症发病率为：10%30%50%与正常生育力妇女相比，不孕症妇女的子宫内膜异位症发病率增加！外科手术、组织学检查、不易察觉和自前次妊娠的时间正常月经周期/男方因素正常的不孕症妇女的

3、子宫内膜异位症的发病率为50%Meulemanetal,2008FSinpress子宫内膜异位症发病率:47%(104/221)(2/3I-II期,1/3III-IV期)54%(61/113)患者伴有疼痛40%(43/108)患者伴有/不伴有疼痛术前TVU没有发现与子宫内膜异位症相关的解剖异常的患者（高回声囊性包块或结节），子宫内膜异位症的发生率为46%（58/127）多变量Logistic回归分析发现疼痛、超声波检查、年龄、不育持续时间和生育方式：对子宫内膜异位症都没有预测价值。正常月经周期/男方因素正常的不孕症妇女29%不合并子宫内膜异位病

4、变29%患者无子宫内膜异位的病变(5%子宫内膜异位症;40%对照)9%子宫病变：SM肌瘤，息肉，子宫内膜炎，子宫纵隔，已烯雌酚(DES)相关畸形19%与子宫内膜异位无关的输卵管因素：输卵管积水，附件粘连1%合并子宫/非子宫内膜异位的输卵管疾病(Meulemanetal,2008)需要进行手术风险评估以及性价比评估!!临床分期rAFS分期法（1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准）腹腔镜诊治EMS的优点腹腔镜使EMS早期诊断、早期治疗成为可能临床分期更准确避免了开腹之弊提高不孕者的生育能力目前腹腔镜已成为EMS诊断和分期的金标准临床病

5、理类型腹膜型或腹膜内异症（PEM）色素沉着红色病变红色病变白色病变腹膜缺损卵巢型或卵巢内异症（OEM）Ⅰ型囊肿多小于3cm，囊壁有粘连，不易剥离ⅡA囊壁无明显侵润，但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿ⅡB囊壁有侵润，手术仍较易剥离ⅡC囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离卵巢内异症卵巢内异症阴道直肠隔型或阴道直肠内异症（RVEM）子宫腺肌瘤（adenomyosis）其他型或其他部位内异症I（肠道）类U（泌尿道）类L（肺）类S（瘢痕）类A（腹壁）&P（会阴）类诊断非手术诊断指标包括疼痛（痛经、CPP、性交痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清CA12

6、5检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值诊断依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实无病理学诊断时的手术诊断标准囊肿直径<12cm囊肿与盆腔或阔韧带粘连卵巢表面见子宫内膜异位病灶囊内容物为柏油样粘稠的巧克力样液体治疗原则目的减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发考虑因素年龄、生育要求、症状严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿治疗个体化对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待治疗方法手术治疗药物治疗介入治疗中药治疗辅助治疗：辅助生育治疗治疗最好的治疗仍然是腹腔镜手术抑制卵巢功能是最好的药物治疗腹

7、腔镜手术+药物治疗+再次腹腔镜手术是最好的联合治疗妊娠是最好的期待疗法子宫内膜异位症中心的优势？治疗的序贯性，循证治疗优质的医疗质量治疗的连续性多学科研究培训成本效益长期多学科患者管理体制外科学家生殖内分泌学家免疫学家营养师心理学家/心理辅导师疼痛管理患者支持组护士辅助疗法妇女和妇科学家决策团队中医药顺势疗法足底按摩中医电话网络在线会议文献现场支持妇科普通外科肠膀胱肺部体外受精卵胞浆内精子注入宫腔内人工授精物理疗法按摩针灸压力管理锻炼内异症所致不育解剖及功能的内分泌的免疫的生物学的生化学的局部环境的原因多种机制叠加解剖结构的改变输卵管粘连、扭曲

8、、伞部活动受限、梗阻、盆腔粘连手术是有益的若解剖正常，其他导致不育的机制通常是推断性的——Anatomy&InfertilityLUFS(黄素化卵泡未