子宫内膜异位症诊治规范

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1、子宫内膜异位症诊断与治疗流程子宫内膜异位症（内异症endometriosis,EMT）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是常见的妇产科问题之一，是一组综合征、慢性病，是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。兼顾各方面的发展，2015年《小华妇产科杂志》发表了《子宫内膜异位症诊治指南》，推动了内异症的规范化诊治，特别是在疼痛、包块和不孕的处理上都有新意，也对手术、深部浸润型内异症（DIE）、恶变及术后管理都有

2、深入的阐述。本流程是基于2015年指南的基础上制订的子宫内膜异位症的诊疗规范。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；英他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7〜10倍。二、临床病理类型1.腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症（per

3、itonealendometriosis）指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变（早期病变）、棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧性病变）。早期病变发展为典型病灶约需6-24个月，腹腔镜检查可以发现许多微小的腹膜内异症病灶。2.卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarianendometriosis）乂根拥子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为I型和II型。I型：囊肿肓径多＜2cm,囊壁多有粘连、层次不淸，手术不易剥离。II型：又分为A、B、C3种。IIA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤

4、泡囊肿，手术易剥离；1IB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；IIC：妾肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。3.深部浸润型内异症：深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis,DIE）指病灶浸润深度M5mm,包括位于宫紙韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也町以侵犯至膀胱壁和输尿管。4.其他部位的内异症:其他部位的内异症（otherendometriosis）包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。三、临床表现和体征内异症的临

5、床表现因人及病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关，有25%.®者无任何症状。1.症状（1）内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%〜80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫紙韧带痛性结节以及附件粘连包块。（2）侵犯特殊器官的内异症常伴冇•其他症状：肠道内异症常冇消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛其至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩

6、张或肾积水就诊，共至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，训冇高血压症状。（3）不孕：40%〜50%的患者合并不孕。（4）盆腔结节及包块：17%〜44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。（5）其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。1.体征卵巢异位囊肿较人时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹。宫底韧带或子宫后壁下方可扪及触痛结节，--侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。病变

7、累及真肠阴道间隙时，可在阴道后穹窿触及、触痛明显，或直接看到局部突起的小结节或紫蓝色结节。四、诊断根据临床表现及体征常可初步诊断，但临床上常需借助彩超、盆腔MRT等辅助检查，经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检查结果阴性不能排除内异症的诊断。1.临床症状和体征。即使盆腔盆腔和腹部检查是正常的，也需对可疑子宫内膜异位症者进一步检查。2.影像学检查：彩超检查，主耍对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断冇价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内冇密集光点；经阴道或直肠超声、CT及HRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和

8、评估有一定意义。3.腹腔镜检查：H前，