膈肌膨升症麻醉病例讨论

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1、左膈膨升症麻醉病例讨论武警重庆总队医院麻醉科病史摘要女性，39岁，因腹痛伴胸闷,气促9天入院。初步诊断为：1.“膈疝？”2.膈膨升症？3.肺部感染4.急性呼吸衰竭于2月11日1:00全麻下急诊行剖胸探查术病史摘要主诉：腹痛伴胸闷,气促9天简要病史：9天前，无明显诱因出现上腹部阵发性刺痛，伴胸闷气促，间断心悸、咳嗽、咳白色粘液样痰液，无恶心、呕吐、腹泻、无肛门停止排便排气，无胸痛、无畏寒、发热。8天前在某区级医院行胸部CT示：1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液2.左膈膨升症。病史摘要简要病史：4天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热。今日到某三甲医院行胸部CT示：1.考虑膈疝可能性大2.双肺

2、感染。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊以“膈疝”收入胸外科。既往史：平素体格健康。否认肝炎结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，否认外伤及手术史。其余系统回顾无阳性发现。术前体格检查体温38.2℃脉搏136次/分呼吸26次/分血压134/85mmHg查体颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，左肺呼吸动度降低，叩诊左下肺呈鼓音，听诊左肺呼吸音明显降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音术前实验室检查血常规、凝血分析、肾功、电解质大致正常肝功示白蛋白31.8g/L总蛋白61.7g/L术前实验室检查血气分析PH7.42PCO246mmHgPO2115mmHgHCO3¯29.8mmol/L

3、Be5.3mmol/L术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查入室后监测体重60Kg（估计）体温38.2℃心率125次/分呼吸24次/分血压134/78mmHg未吸氧SpO284%吸氧4L/分SpO294%听诊左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。入室后监测1:25血气分析PH7.44PCO242mmHgPO246mmHgHCO3¯28.1mmol/LBe4.1mmol/L麻醉经过患者1:15入室后行心电监护1:30取半卧30º行全麻诱导单腔管气管插管机控呼吸F14次/分VT500mlHR122次/分BP118/65mmHgSPO298%PETCO260

4、mmHg气道压27cmH2O麻醉经过1:36患者取右侧90º卧位，外科消毒铺单1:37气道压升高到36~39cmH2OPETCO268~73mmHgSpO2进行性下降到82%心率进行性升高到140~145次/分血压下降到102/54mmHg左右患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液双上肺明显湿罗音考虑什么体位变化脏器上抬？心脏受压？肺水肿？是否发生了心衰？还有其他原因吗？如何处理急使患者平卧，上身抬高。加强气道吸痰急查心肌酶谱肌钙蛋白B型钠尿肽等（8:00报结果基本正常）同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转急查血气分析2:05血气分析PH7.36PCO298mmHgPO2114mmHgHCO3

5、¯54.0mmol/LBe26.8mmol/L3:15血气分析PH7.31PCO259mmHgPO2263mmHgHCO3¯28.8mmol/LBe3.1mmol/L麻醉经过心率下降至120~125次/分，SPO2经手控呼吸后进行性升高到96~98%。气道压32~35cmH2O，PETCO250~55mmHg双肺干湿罗音逐渐减少再次侧卧至30º时，患者再次出现心率加快，氧饱和度降低。因病情不稳定和手术医生原因暂缓手术。4:00带气管导管返病房，给予进一步辅助治疗。后继处理患者经抗炎、祛痰、营养心肌、强心、利尿等处理后心率有所减慢，氧饱和度稳定在98%。于14:30再次行剖胸探查术。术前血气分析

6、2月11日10:50血气分析PH7.47PCO241mmHgPO2103mmHgHCO3¯29.8mmol/LBe6.1mmol/L入室后监测14:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压心率120次/分呼吸22次/分血压132/82mmHgSPO296%左右PETCO256mmHg听诊左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。麻醉及手术经过14:45麻醉诱导静吸复合麻醉（单腔气管插管）F14次/分VT500mlHR118次/分BP122/71mmHgSPO299%CVP6.5cmH2O气道压26cmH2OPETCO254mmHg麻醉经过14:55患者取右侧90º卧位患者再次出现

7、气道压升高到36~39cmH2OPETCO265~70mmHg！SPO2进行性下降到86%！心率进行性升高到130~135次/分！！患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液纤支镜检查示气管腔内大量淡红色痰液，右侧支气管腔尤为严重紧急处理~~急使患者平卧位手控辅助呼吸纤支镜间断吸痰经以上处理后心率复降至120次/分，SpO2升高到96%。气道压32cmH2O，PETCO256~60mmHg麻醉及手术经过