慢性乙型肝炎患者优化治疗与防治措施研究

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1、慢性乙型肝炎患者优化治疗与防治措施研究热孜完古力.马木提(新疆尉犁县计划生育宣传技术指导站)【摘要】木文根据案例走访进行分析，木文的防治目标为最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能袞竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。【关键词】慢性乙型肝炎；随访管理；优化治疗【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753(2

2、016)4-0054-021绪论借鉴相关国内外理论研宄文献，肝组织活检目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。慢性乙型肝炎的病理学特点是：不同程度的汇管IX及其周围炎症，浸润的炎细胞以单个核细胞为主，主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区扩大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎，旧称碎屑样坏死。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞，肝细胞坏死形式括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，凋亡肝细胞可形成凋亡小体，随炎症病变活动而愈加显著。尽管少数慢性乙型肝

3、炎可无肝纤维化形成，但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导致细胞外基质过度沉积，呈现不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的和进展期肝纤维进一步发展，可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生,形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转木文提出的免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达。如临床需要，可采用核酸原位杂交法或PCR法行肝组织内HBVDNA或cccDNA检测，慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的

4、分级和纤维化程度的分期，推荐釆用国际上常用的METAVIR评分系统。组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期，建议采用Laennec肝硬化评分系统，即依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小，将METAVIR肝纤维化分期中的F4细分为F4A、F4B和F4C。此外，采用汁算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原面积比例用于肝纤维化定量评价，在判断临床预后、与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR肝纤维化半定量分期。2案例分析2.1患者的随访管理通过慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者的随访，慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情

5、况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，所以0前不推荐抗病毒治疗。但相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3-6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查，必要吋行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及吋启动治疗。非活动性HBsAg携带者也不推荐抗病毒治疗，但此类患者奋发展成HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查。若符合抗

6、病毒治疗指征，也应及吋启动治疗。2.2治疗结束后的患者随访根据实践治疗经验的分析，治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病的进展以及HCC的发生。因此，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后三个月内应每月检测1次肝功能，HBV血清学标志物及HBVDNA;之后每3个月检测1次肝功能，HBV血清学标志物及HBVDNA,至少随访1年吋间，以便及吋发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT正常且HBVDNA低于检测下限者，建议至少每年进行一次HBVDNA、肝功能、AFP和超声影像检查。对

7、于ALT正常但HBVDNA阳性者，建议每6个月检测1次HBVDNA和ALT,AFP和超声影像检查。对于肝硬化患者，应每3个月检测AFP和腹部超声显像，必要吋做CT或MRI以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每I〜2年进行胃镜检查，以观察冇无食管胃底静脉曲张及其进展情况。3NAs治疗中预测疗效和优化治疗根据相关临床的经验积累，应用NAs治疗慢性乙型肝炎，强调首选高基因耐药屏障的药物；如果应用低基因耐药屏障的药物，应该进行优化治疗或联合治疗。有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。据此提出了NAs治疗慢

8、性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。在国家科技重大专项支持下开展的一项采用路线图概念的前瞻性多中心临床试验EFFORT研究，其2年结果表明，对于LDT治疗早