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1、结直肠间质瘤顾国利王石林魏学明顾国利：(1973-)空军总医院普通外科主治医师王石林：(1951-)空军总医院普通外科主任医师魏学明：(1963-)空军总医院普通外科副主任医师(空军总医院普通外科北京100036)[概述]结直肠间质瘤归属于消化道间叶性肿瘤中的胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)的范畴。GIST是一组独立起源于胃肠壁间质干细胞、由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成、免疫组化多数过度表达c-KIT(CD117)和/或CD34的肿瘤[1-4]。它既不同于典型平滑肌瘤亦不同于雪旺氏瘤[5]。目
2、前认为GIST是最常见的消化道间叶性肿瘤,在消化道间叶性肿瘤中其占有重要的位置[6]。GIST一词最早由Mazur和Clark[7]于1983年根据肿瘤的分化特征而提出。临床病理学研究证实,大多数GIST无或仅具有部分、不完全的分化特征,少部分具有完全的平滑肌、神经、自主神经及节细胞性分化特征[8,9]。统计显示GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%,每年发病率为2/10万,按此计算,预计我国每年的发病人数在20,000-30,000例之间。GIST可发生于各年龄段,其高峰年龄为50-70岁。发病年龄越小,恶性的可能性越大。GIST发病无性别显著差异,
3、男女均可发病。按照其在胃肠道发生率的高低排序依次为胃＞空肠＞回肠＞十二指肠＞直肠＞结肠。其中胃部占60%-70%,小肠占20%-25%,结直肠约占5%,其它部位(食管、网膜、肠系膜)不足5%。与一般胃肠道肿瘤相比,GIST在组织发生、临床病理、诊断治疗、预后等方面都有着不同的特点[10,11]。因此目前GIST的研究成为了消化道临床病理学的热点[12,13]。[病因]1.组织来源：对于GIST的组织来源目前仍有争论,有学者[1,2,14]认为GIST起源于Cajal细胞(IntestinalcellofCajal,ICC),Cajal细胞以西班牙解
4、剖学家SantiagoRamonyCajal的名字命名。该细胞呈网状结构分布于胃肠道的肌层之间,其不属于神经细胞却与神经功能密切相关,它是胃肠道慢波活动(基本电节律)的起搏点,类似于心脏的窦房结区的起搏细胞,调节内脏的运动,参与胃肠道的运动性疾病(如巨结肠病变和胃肠道动力障碍)和胃肠道肿瘤的发病机制。该细胞是胃肠道中唯一表达c-KIT(CD117)和CD34的细胞。认为GIST与Cajal细胞同源性的主要依据是：⑴两者具有近乎一致的、专一性的免疫表型,都表现为CD117和/或CD34阳性。⑵二者在超微结构上具有的相似特征：瘤细胞胞质有纤细的伪足样突
5、起,易见的桥粒样结构和缝隙样连接,散在成束的微丝,突起内的神经内分泌颗粒,以及细胞基板不全和胞膜下饮泡。另有学者[4,15]研究认为GIST来源于更原始的、具有多潜能分化的、中胚叶的间质干细胞,理由有：⑴多潜能的间质干细胞可以分化发育成多种中胚叶组织,而Cajal细胞也被证实源于中胚层,13因此GIST的超微形态和免疫表型与Cajal细胞有相似之处也就不足为奇了。⑵间质干细胞广泛存在于消化系统的各部位,具有多向分化潜能,这可较好地解释GIST也可发生于肠系膜、网膜和腹膜后等消化道外的原因。⑶GIST是胃肠道最常见的间叶性肿瘤,而Cajal细胞仅是包
6、绕在奥尔巴赫神经丛周的少量细胞,用Cajal细胞起源还无法圆满地解释GIST在消化道为何能有如此高的发病率。⑷在GIST中,CD34有较高的阳性率,它是髓母细胞的抗原标记物,存在于骨髓造血干细胞等组织中,表明GIST的来源可能与原始的、未定向分化的间质干细胞有着密不可分的联系[9,13]。2.分子发病机制：目前认为GIST的分子发病机制是c-KIT(CD117)基因(表达产物为干细胞因子受体)第11个外显子上发生基因突变所导致,极少数是由第9或13个外显子上发生基因突变所致[15]。c-KIT基因是HZ4猫科肉瘤病毒KIT癌基因的同源物,位于人染色
7、体4q12-13。c-KIT是白色斑点显性基因的等位基因,属于原癌基因,其产物是III型酪氨酸激酶,编码47kD的跨膜糖蛋白——酪氨酸激酶受体[16],后者即c-KIT受体。研究发现几乎所有的Cajal细胞都表达c-KIT,黑色素细胞、生殖细胞及造血细胞也有表达[17]。c-KIT受体分布于细胞表面,可用CD117单克隆抗体检测,结构类似于粒-巨核细胞集落刺激因子(GM-CSF)和血小板源生长因子受体(PDGF-R),是干细胞因子(Stemcellfactor,SCF)受体。SCF含有979个氨基酸,其中细胞外是配体结合区,由518个氨基酸构成,大
8、小为74kD;细胞内为70kD的酪氨酸激酶功能区,含有461个氨基酸。正常情况下c-KIT的活化需要SCF参与,c-KIT
