糖尿病的综合管理

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1、糖尿病的综合管理糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的综合管理过程糖尿病的综合管理糖尿病团队管理的必要性糖尿病治疗措施的综合性糖尿病管理的长期性糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中糖尿病的三级预防团队式管理最好的糖尿病管理是：团队式管理患者执业医师（基层医师和/或专科医师）糖尿病专科护士营养学专家运动康复师家属团队式管理还需要加入的人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员眼科医生产科医生血管外科医生肾病医生心血管医生足病医生心理医生其他医务人员服务的目的维持糖尿病患者最佳的健康状态最大限度

2、的保障糖尿病患者的生活质量提供便捷、不间断、全程、个体化、专业化的服务根据患者的具体情况，提供基础服务会诊或转诊机制确保糖尿病患者长期有效的自我管理每年一次的常规并发症检查急诊热线糖尿病管理团队的作用糖尿病患者存在心理健康问题糖尿病的主要情感障碍：抑郁与焦虑2型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占32%糖尿病患者中29%具有明显抑郁情绪糖尿病患者也存在明显的焦虑症状糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的3倍患者符合重症抑郁诊断标准:8.5%-27.3%(平均14%)具有临床意义的抑郁症:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁症美国我国另一项研究2004年我国研究糖

3、尿病对情绪的影响来自于对疾病错误认识所产生的压力疾病本身及其治疗所产生的压力生活与经济方面的压力初发的糖尿病患者，在得知需要改变其生活习惯，包括饮食、运动及各种日常生活时，会产生情绪波动。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出现慢性并发症，终日被病痛折磨者更是容易引起情绪多变。糖尿病患者需要全方位的心理关爱健康乐观的心理状态医护人员家人和朋友自己社会糖尿病治疗的五驾马车血糖监测运动治疗糖尿病教育医学营养治疗药物治疗糖尿病教育：让患者了解相关的知识糖尿病的症状及自然进程并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、

4、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病教育的内容——初诊患者明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、分型、疾病特征、并发症的危害等）饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据血糖控制情况制定和调整治疗方案让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育糖尿病教育的内容—诊断1个月以上的患者对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案自我血糖监测更多口服药物和胰岛

5、素知识如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量糖尿病急、慢性并发症的防治足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期间的对策糖尿病教育：效果评估病人对与糖尿病有关的知识增加病人治疗糖尿病的行为改善（饮食控制、监测、执行治疗等）病人心理状态的好转（糖尿病伴随一生的心态）代谢控制的改善（主要血糖）血糖监测长期血糖控制状况的参考对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征自我血糖监测（SMBG）能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依

6、从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。糖化血红蛋白（HbA1c）自我血糖监测的使用条件根据监测结果，调整生活方式、饮食、运动或降糖药物自我监测的患者应接受监测技巧的培训定期进行仪器质控明确希望通过SMBG得到何种信息规范化自我血糖监测处方SMBG频率时点根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略自我血糖监测的频率及方案非胰岛素餐时配对每周1/3/6分别测2个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测每日测2个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基础胰岛素已达标每周3次空腹早餐后晚餐后未达标每周3天空腹复诊前一天测5个

7、时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次预混胰岛素已达标每周3次空腹晚餐前晚餐后未达标每周3天空腹晚餐前复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次多次胰岛素已达标每日2-4次空腹晚餐前晚餐后睡前未达标每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖*（mmol/L)*毛细血管血糖空腹3.9－7.2mmol／L非空腹≤10.0mmol／LHbA1c（％）＜7.0《