2010卫生系列晋升论文举荐-骨科类 (12)

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1、骨折合并脂肪栓塞综合征的早期诊断和治疗作者：程冬云，官成芬作者单位：443500湖北长阳，长阳县人民医院骨科【摘要】目的探讨骨折合并脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom，FES)早期诊断和治疗的临床应用价值。方法2003年1月—2008年12月共收治此类患者9例，按照Gurd标准分型：暴发型0例，完全型7例，不完全型2例。结果9例痊愈，至2008年12月底健在9例患者中7例骨折已愈合，2例正处恢复中。结论骨折合并脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom，FES)的早期诊断和治疗大大降低了患者的死亡率，有很高的临床应用价值。【关键词】脂肪栓塞综合

2、征；骨折；早期；诊断；治疗脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom，FES)是骨折最严重的并发症之一，早期诊断和治疗比较困难。笔者自2003年1月—2008年12月共收治此类患者9例，经抢救后9例治愈，无一例死亡。现分析报告如下。1临床资料1.1一般资料男6例，女3例，年龄19～69岁，平均32岁。致伤原因：交通事故伤7例，坠落伤2例。骨折部位：双侧股骨干骨折3例，股骨干伴胫腓骨骨折3例，骨盆骨折合并股骨骨折1例，股骨粗隆间粉碎骨折2例。并发伤：4例有头部受伤史但影像学排除颅内实质性病变，2例胸部受伤但CT未见肺部病变。受伤至FES出现症状时间分别为12～50

3、h，平均25.1h。1.2临床表现及诊断所有患者除骨折局部症状外，9例起始表现为呼吸困难、咯痰、神软乏力，烦躁不安，嗜睡；继之出现发热，紫绀，脉快；5例患者昏迷；8例患者出现双肩腋前方皮肤出血点；2例患者小便失禁；5例肺部闻及湿啰音。血气分析9例均表现为低氧血症（PaO2＜8.0kPa)，9例血红蛋白及血小板均不同程度进行性下降。5例胸片有暴风雪影像；7例出现FES后肺部CT提示湿肺样改变。8例患者血沉明显上升，7例患者小便脂肪滴阳性。按照Gurd标准［1］9例患者均具备两条或两条以上主要标准；至少具有二项次要标准；参考标准中体温：脉搏均符合。按照Sevitt分型：［1］

4、暴发型0例，完全型7例，不完全型2例。1.3抢救方法所有患者一旦出现FES症状后均行重症监护，面罩给氧。2例因呼吸困难进行加重行气管切开呼吸机间歇正压通气。急性期静滴GIK溶液500ml/d，低分子右旋糖酐500ml1天1次，抑肽酶50万U1天1次，地塞米松20mg1天1次，连用3日后递减。适量应用利尿剂及脱水剂。昏迷患者鼻饲流汁，高热患者物理降温。每日查血常规，电解质及血气，及时纠正水、电解质紊乱，维持内环境稳定。视血像需要时予输新鲜全血或成分血。同时加强抗感染，积极防止其他并发症的产生。2治疗效果9例痊愈。渡过急性期患者皮肤瘀血点于发病后4～7天消退，昏迷患者2～4天

5、内清醒。1例患者醒转后易激怒，记忆力明显下降。胸片示肺部有病变者分别于起病后6～10天恢复正常。至2008年12月底健大9例患者中7例骨折已愈合，2例正处恢复中。　　　3讨论3.1由于脂肪球的大小、数量、栓塞部位及发生栓塞的时间不同，FES的临床表现可能呈暴发型、完全型和不完全型完全型的症状典型，有明确的潜伏期，目前文献报道的病例绝大部分属此种类型，但早期诊断并不容易，暴发型潜伏期短，死前诊断十分困难，患者立即发生意识障碍或呼吸衰竭而很快死亡，不完全型的发病率应居各型之首，但其症状轻微或仅有部分症状，极易漏诊或误诊。3.2Peltier认为创伤所致FES与机械因素及化学因

6、素均有关［2］创伤后血管外脂肪可进入血流，形成脂栓；血内脂肪乳糜微粒凝集状态的改变亦可形成脂栓。脂栓可机械阻塞并释出游离脂肪酸损害机体内某个或多个器官，尤其肺、脑最易受损。肺部病变后机体缺氧可进一步加重其他器官的损伤。因此改善肺功能是治疗FES的关键。3.3FES的潜伏期诊断仍较困难滕氏等报道［3］的肺微血管血和周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法是特异性较高且方便实用的诊断方法。尤其是对高度怀疑FES患者行多次周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法具有较高的诊断价值，且可借此与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。但对骨折后出现呼吸困难而无法确诊为FES患者可

7、按ARDS处理。3.4对该病认识不足是延误诊断的重要原因据报道［1］股骨骨折FES发生率为7%；股骨、胫骨骨折FES发生率为8.75%，多发骨折为35%。我们同期收治股骨骨折患者315例，其发生率为4.13%(13／315)，远低于他人的报道，考虑同以下因素有关：（1)轻症的不安全型患者被漏诊，而轻症患者有自愈倾向。（2)多发伤患者只重视某些器官的原发创伤而忽视了FES对这些器官的潜在危害，以致部分多发伤患者原系死于FES而未能被发现［1］。Gurd归纳脂肪栓塞临床诊断，分为主要标准、次要标准和参考标准。主要标准：皮下出血，呼