2010卫生系列晋升论文举荐-骨科类 (33)

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1、交锁髓内钉治疗股骨干骨折的现状及展望作者：刘长城邢文钊邸军冯文岭作者单位：050051石家庄市，河北医科大学第三医院骨伤科【关键词】骨折;交锁髓内钉;股骨干　股骨干骨折是四肢骨折中最常见的类型，对于股骨干骨折的治疗，临床上有多种方式，主要包括钢板固定及带锁髓内钉固定。近年来，由于带锁髓内钉治疗股骨干骨折因具有手术创伤小、固定牢靠、可早期进行膝关节功能锻炼和部分负重等优点，在骨科临床应用越来越广泛，被认为是治疗股骨干骨折最理想的方式[1]。　　1带锁髓内钉较传统治疗方法的优势　　传统的切开复位钢板内固定治疗股骨干骨折，

2、由于有应力遮挡作用，骨折处血运破坏严重，会发生骨质疏松、骨折延迟愈合及骨折不愈合以及内固定取出后发生再骨折等并发症。而交锁髓内钉的形状设计符合股骨干髓腔解剖学特点，其固定骨折的力臂比钢板长，作用力均分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，经髓内钉两端的锁钉使髓内钉同股骨骨折的骨干形成一体，具有良好的力学稳定性，有效的防止了骨折远、近端的侧方、成角、短缩和旋转移位。同时，交锁髓内钉是一种弹性固定，使髓内钉与髓腔面，髓内钉与锁钉之间产生微动，可增进骨折断端间的应力，刺激骨痂生长，有利于早期下地行走，促进骨折愈合。　　2

3、带锁髓内钉的主要适应证　　罗先正等[2]提出，带锁髓内钉适用于股骨干小转子以下至股骨髁关节面9cm以上各种类型闭合性骨折，而近年来越来越多的学者应用带锁髓内钉用于股骨转子间骨折及股骨髁上骨折[3，4]，取得了较好的疗效，大大地扩展了带锁髓内钉的适应证。　　3主要的争议　　对于交锁髓内钉治疗股骨干骨折，大多数学者认同，然而，在具体的手术操作及术后处理上，学者们在某些方面存在着一定的争议。　　3.1闭合复位与切开复位现今对于骨折愈合的影响因素中，骨折片的血运情况，越来越多的被临床医生所注意。如何在尽可能少的破坏骨折局部血

4、运的情况下，给予骨折的牢固固定，成为了临床医生关注并致力于解决的问题。因此，一些学者强调了闭合复位的重要性[5]，即闭合穿钉不破坏已受伤的骨外膜的血运及周围软组织，又保持了对骨折愈合有用的骨折血肿，能加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率;对血供破坏小，有利于维持骨折局部的抗感染能力和机体的修复能力，感染率低;不显露骨折端，微创切口疤痕小;然而，其缺点显而易见，闭合复位，可能出现复位不满意的情况，特别是对于股骨的复杂骨折;同时大腿肌肉强大，有时会复位困难，而复位过程中骨折断端可能造成进一步的局部软组织损伤，甚至影响血管、神

5、经，另外需要C型臂透视，手术人员需长时间暴露在X线下，影响医务人员健康。而切开复位虽增加了切口和由此而导致的潜在感染等风险，但可避免由于闭合复位反复操作所导致的医源性损伤，并且可获得良好的骨折断端对位、对线[6]，为骨折的愈合创造有利条件，也避免了一些由于骨折复位不佳而导致的医疗纠纷发生。同时可以彻底清理嵌入骨折断端的软组织，早期处理可能导致骨折不愈合的因素;另外，刘威等[7]研究表明，在严格的无菌操作下开放复位置钉的感染率反而下降;同时，切开复位不需要骨科专用手术床及C型臂透视机，有利于基层医院的应用。而其不足之处

6、在于：(1)骨折部位的皮肤留有瘢痕，影响外观;(2)术中失血相对较多;(3)对骨折愈合有用的局部血肿被清除;(4)切开复位，不可避免的要损伤骨膜，破坏了局部血运，不利于骨折愈合。并在不同程度上影响关节功能，不利于患者术后的恢复。闭合复位和切开复位是相互对立的，其优缺点互补，保证血运必然会影响复位效果，而良好的复位不可避免的造成一定的局部血运破坏。何瑞强[8]的临床观察表明：闭合性髓内钉固定，与开放性髓内钉固定骨折愈合时间没有明显差异;因此，不应过分强调闭合，而要综合看待两者，结合患者的具体情况，在尽可能闭合复位的基础

7、上，做有限切开复位，这样即能保证复位效果，又能最大限度的保护局部血运，值得采用。　　3.2扩髓与非扩髓股骨干骨折髓内钉固定术中，越来越多的学者尝试非扩髓髓内钉固定，以尽可能的保护骨内膜的血运，以提高骨折愈合率。而扩髓做为手术的常规操作步骤，可以增加所插入髓内钉的直径及其与髓腔接触面积，提高了固定的稳定性，有利于骨折愈合并能使患者达到早期功能锻炼的目的;另外扩髓所产生的骨碎屑充当了骨移植物，对于骨折的早期愈合也是有益的。然而，扩髓意味着对骨内膜造成更大的损伤，影响内骨痂的形成从而延缓骨愈合，有实验结果表明，扩髓将破坏2

8、/3皮质的血循环，在某些部位的损伤可达全层皮质，而Arazi等[9]研究发现，扩髓使骨折局部充血，刺激骨膜成骨作用，使局部血运超过了扩髓前，甚至扩髓后局部的骨膜血运可增加6倍[10]。Nakamura等[11]对于扩髓与不扩髓的骨皮质血运重建做出了统计学分析，认为两者相比较无明显统计学差异，两者都可以达到血管重建。有的学者认为扩髓会造成髓腔压力