静脉倍他乐克在心律失常中的应用2006上海

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1、倍他乐克应成为快速心律失常治疗的基础用药北京大学人民医院郭继鸿临床第一个受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，治疗心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者JamesWBlack1988年因提出受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖“……自200年前发现洋地黄以来，b受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破……”诺贝尔奖委员会对1988年生理学/医学诺贝尔奖得主JamesBlack爵士的评价1.受体阻滞剂治疗心律失常的机制2.受体阻滞剂治疗心律失常的特点3.受体阻滞剂治疗心律失常的适应证4.受体阻滞剂治疗心律失常的给药方法主要内容受体阻滞剂治疗心律

2、失常的机制多种严重而常见的心血管疾病：急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、肥厚型心肌病等均存在着明显或严重的交感神经的激活。b受体阻滞剂则能竞争性的与b受体结合，逆转交感神经的过度激活，而对这些心血管病给予降压、抗心肌缺血等有效的治疗，降低了这些严重疾病的心血管事件、猝死和死亡率。b受体阻滞剂已成为这些疾病治疗的一线用药、基础用药前言前言相比之下b受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用相对滞后，认识与应用远远没有到位心律失常的特征发病高■多变性复杂性■致死性是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题典型病例1王某，男，56岁，心外科搭桥术后第二天，突发房颤伴快速心室率达200-210bpm

3、，血动力学不稳定，血压60/40mmHg。外科医生先后给西地兰0.4mg两次，胺碘酮推注及静点维持，电转复５次，最高能量300ws均无效。为什么？怎么办？典型病例2齐某，男，65岁，陈旧下壁梗死，不稳定性心绞痛冠脉造影示“三支病变”，术中反复室颤，电除颤71次，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均未控制室颤的发生，每次室颤发生前均出现窦速(120bpm)，继而发生室速，并蜕变为室颤。为什么？怎么办？典型病例3患者男，72岁，突发晕厥2次来院急诊收入CCU，监护过程中4小时（19pm~23pm）内因反复室颤被体外自动除颤器（AED）治疗7次，室颤发作间期逐渐缩短（由1~2

4、小时减至10余分钟）19pm~23pm：静推利多卡因200mg无效；静推胺碘酮450mg，继以1.5mg/min维持静点无效为什么？怎么办？典型病例3典型病例3患者女，42岁，突发晕厥急诊入院。心电图有频发室早、多形性室速，后反复室颤伴晕厥，电转复共38次，其中胺碘酮静注无效为什么？怎么办？典型病例4为什么室颤反复复发？为什么平素有效的药物此时无效？几乎所有的医生都会认为：患者的基础心脏病太重患者的心律失常太严重的结果受体阻滞剂治疗心律失常的机制1、广泛的离子通道作用（以一当三）2、中枢性抗心律失常作用3、特殊情况下的特殊作用4、提高室颤阈值，降低猝死5、同时治标又治本受体阻滞剂

5、治疗心律失常的机制抗心律失常药物类别机制药物Ⅰ阻断钠通道（向内）利多卡因、普罗帕酮Ⅱ阻断b受体（1当3）美托洛尔、阿替洛尔Ⅲ阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）维拉帕米、地尔硫卓1、广泛的离子通道作用交感兴奋后的瀑布反应引自ZipesJalifeetal.CardiacElectrophysiology:fromCelltoBedside.SAUNDERS；2004.Gs腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP激动剂NacAMP-受体受体阻滞剂对离子通道的广泛作用（以一当三）⑴受体激动后对离子通道的有害作用1）

6、受体和钠通道（Na+）受体阻滞剂治疗心律失常的机制与G蛋白耦联⑴受体激动后对离子通道的有害作用2）受体和钙通道（Ca2+）Gs腺苷酸环化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA++-受体激动剂受体阻滞剂治疗心律失常的机制与G蛋白耦联⑴受体激动后对离子通道的有害作用3）受体和钾通道（K＋）Gs腺苷酸环化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+-受体激动剂K+受体阻滞剂治疗心律失常的机制与G蛋白耦联(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A

7、受体阻滞剂治疗心律失常的机制⑴受体激动后对离子通道的有害作用受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+内流↑Ca++内流↑β－AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)⑵受体阻滞剂对离子通道的广泛作用（以一当三）β－AR阻滞剂阻断了β－AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流↓K+外流